超音波ガイド下大腿静脈カテーテル挿入

クロルヘキシジン綿棒を使用して右鼠径部の皮膚を消毒する。中心静脈カテーテル挿入の準備では，我々は広範囲の消毒を行っている。消毒液が乾いたら，無菌の広いバリアを設置する。滅菌ドレープは，下半身全体と術者の間をベッドを含めて覆うようにかけるべきである。滅菌されたプローブカバーを使用して，無菌でない超音波ゲルが塗布された超音波プローブをカバーして把持する。超音波プローブを把持してから，無菌のカバーを注意深くプローブに被せることで，無菌のプローブでリアルタイムに超音波検査を行えるようにする。

続いて，カテーテルの準備を進める。カテーテルの青色のポートと白色のポートにはキャップを取り付け，滅菌生理食塩水を使用して各ポートをフラッシュする。ここで用いたカテーテルでは，キャップを取り付けたカテーテルの白色と青色のポートをフラッシュしている。茶色のポートは遠位ポートで，そこからワイヤーを出すことになるためキャップはないが，ポートをフラッシュしたら，滅菌生理食塩水のシリンジを取り外す前に，このラインをクリップする必要がある。

ここでは1％リドカインを使用するが，滅菌ラベルを貼付して，全てのシリンジが無菌であることを確認できるようにする。次に滅菌済みの超音波ゲルを皮膚に塗布し，右大腿動脈と大腿静脈を横断面で観察する。大腿動脈は画面の左上側に見える。圧をかけると，右大腿静脈は圧迫されるが，より表層かつ左側にある右大腿動脈は圧迫されないのがわかる。1％リドカインを使用して，皮膚とその下の軟部組織に局所麻酔を施す。

イントロデューサー針を約45度の角度をつけて刺入し，プローブから離した位置から静脈と同じ深さまで針を進める。針を進めるにつれて，徐々に先端が静脈内に入っていくのが見え，ここで静脈血の逆流がみられる。針のハブを把持してシリンジを抜き，拍動のない血流であることを確認する。次に，滅菌済みのワイヤーをシースと針を通して挿入する。プローブを縦方向に回転させると，ワイヤーが針の中を進むにつれて静脈に入っていくのを見ることができる。

大腿部では，ワイヤーは30cmの深さまで進めることができる。ここでシースを抜去し，ワイヤーはそのまま留置する。ワイヤーを離すと静脈内を移動してしまう可能性があるため，ワイヤーを絶対に離さないことが重要である。ここで針を引き抜き，ワイヤーを留置したままにすると，超音波画像上で静脈内にワイヤーがあることが確認できる。ここまで来たら，プローブを離すことができ，これで挿入部位を直視できるので，挿入部位に滅菌ガーゼを用い，さらにメスを使用してワイヤー上の皮膚に小さな切り込みを入れることができる。次にダイレーターをワイヤーの上から挿入し，ダイレーターの反対側でワイヤーを把持する。ダイレーターをねじるように前進させ，挿入経路を皮下組織から大腿静脈内まで拡張させていく。

ここで，ワイヤーを留置したままダイレーターを抜去する。次にワイヤーを引き戻しながら中心静脈カテーテルの中に通し，カテーテルの反対側にある茶色の遠位ポートでワイヤーを把持できるようにする。ワイヤーをカテーテルの遠位端で把持したら，カテーテルを端まで完全に進める。ここで，ワイヤーを滅菌されたシース内に引き戻し，体外に完全に引き抜く。ワイヤーを完全に引き抜いたら，茶色のポートをクリップする。

最後のニードルレスキャップを茶色のポートに挿し，クリップを外してから，血液をシリンジ内に吸引して，ポートに空気が入らないように注意しながらライン全体をフラッシュする。ここで中心静脈カテーテルの白色および青色のポートを滅菌生理食塩水でフラッシュする。中心静脈カテーテルに隣接する部分の皮膚に局所麻酔を施し，バイオパッチを青い面が天井に向くように挿入部位に貼付する。これはクロルヘキシジンを浸透させたパッチで，カテーテル関連血流感染症のリスクを最小限に抑える効果がある。

縫合糸を用いてカテーテルを2カ所で固定する。これを固定したら，中心静脈ラインに無菌の閉鎖性ドレッシングを適用して手技を完了する。ここでは，器械結びで2カ所に縫合することで中心静脈ラインを固定している。