義肢の概要

義肢装着の目的は，快適性，立位および歩行時の安定性，様々な日常活動の実行を可能にすることなどである。義肢はカスタムインターフェイス，ソケットおよび，単純な動作から衝撃の大きい活動まで種々の目的を果たす様々なコンポーネントで構成される。緩衝材，義肢ソケットのデザイン，ならびに足部，足継手，膝継手，手部，手継手，および肘継手のコンポーネントの技術における近年の進歩により，快適性および機能は大幅に改善している。

その他の点で健常な義肢装着者は非常に意欲的であり，多くの驚くべき偉業（例，スカイダイビング，登山，トライアスロンの完走，スポーツへの完全な参加，過酷な職場や軍隊への復帰）を成し遂げることができる。義肢は，基本的な動作のためにのみ使用するにしても，より過酷な活動に使用するにしても，著しい精神的利益をもたらしうる。

義肢使用の成功は以下によって左右される：

• 患者の基礎にある医学的状態ならびに身体および認知能力

• 解剖学的構造（例，断端の長さおよび状態）

• 義肢ソケットの適合（例，快適性および安定性）

• 義肢コンポーネントの機能および生体力学的効率

義肢を適合させ，機能させるために必要となる身体的・精神的適応を患者が行うには，長い時間を要し困難を伴う。全ての患者があらゆる種類の義肢の適応となるわけではない。

早期リハビリテーションは，回復および将来における義肢使用の成功を円滑にする。可能であれば，リハビリテーションは切断術の前に開始し，待機的でない場合は術後初日から開始する。

最も成功する可能性が高いのは，集学的な臨床チームと患者が協力した場合である。チームの構成は患者のニーズに応じて異なる。少なくとも，中核の構成員には外科医，義肢装具士，および療法士が含まれる。義肢装具士は，患者を評価し，デザイン，適合，および組立てを行い，義肢を維持しケアに関する助言および指示を行うために生涯にわたるフォローアップケアを提供する。より複雑な例では，リハビリテーション医，理学療法士，作業療法士，ソーシャルワーカー，心理士，家族もチームに含めることがある。

四肢の全体または一部が切断される。切断レベルは，第一に残存肢の組織の生存性および十分な血流の維持が可能かに基づき決定される。壊死，虚血，または感染のある組織を除去すること，ならびに治癒，義肢の技術，および良好なリハビリテーションに相応した機能的な長さを温存すること目標とする。そのほかに手術で考慮すべき重要な点としては，骨髄の閉鎖，末端となる骨を覆う筋肉を十分にもたせること，切断された筋肉に停止部を与えることなどがある。十分に筋肉が覆うことで荷重負荷が改善し，切断後非常に急速に起こりうる残存骨の骨粗鬆症の予防に役立つ。筋停止があることで筋収縮が可能となり，肢の筋力改善，動脈血流の増加，静脈うっ滞の軽減，ならびに神経症状および疼痛のリスク軽減が得られる。

義肢による介入の成功には骨，筋肉，および皮膚の量と質が極めて重要である。技術的に最も精巧な義肢であっても，最善ではない手術手技に関連する欠陥を克服することはできない。逆に，切断術が最善であっても，適合不良かつ効果的ではない義肢では良好な予後は得られない。

切断レベルは以下のようにある程度標準化されている：

上肢切断には以下のものがある：

• 手部切断：指，中手骨・指節骨，手根骨・中手骨

• 手関節離断

• 前腕切断

• 肘関節離断

• 上腕切断

• 肩関節離断およびフォークォーター（肩甲胸郭間）切断

下肢切断には以下のものがある：

• 足部切断：ray resection，中足骨

• 足根中足（リスフラン［Lisfranc］）関節離断

• 足根骨（ショパール［Chopart］）関節離断

• 踵骨（ボイド［Boyd］）切断

• 足関節離断

• 下腿切断

• 膝関節離断

• 大腿切断

• 股関節離断および片側骨盤切断

手術手技を微妙に変化させることがソケットの様々なデザインに有益となる場合があるため，手術前に外科医と義肢装具士の間でコンサルテーションを行うことが有用である。

患者および家族の手術前の準備は重要であり，切断の必要性ならびに全過程における患者の積極的な関与および参加の必要についての教育は特に重要である。切断術および特徴が同様で円熟した人による訪問は，非常に有益となりうる。何より，全体的な方向付けが現実的になるはずである。考えられる最良の結果よりも，可能性の高い様々な結果について伝えるべきである。

Amputee Mobility Predictorなどの能力に基づく尺度が，機能の水準を見積もるのに役立つ可能性がある(1)。

病的となる前の医学的状態（栄養不良など）を可能な限り軽快にすべきである。コントロール不良の糖尿病および心肺疾患は，治癒および/またはリハビリテーションを妨げる可能性がある。喫煙も治癒にとって有害であるため，禁煙法が重要である。

手術直後の管理としては，以下のことを目標とした措置などがある：

• 関節拘縮を予防するための可動域維持

• 筋力および全身状態の維持または改善

• 浮腫の管理（例，圧迫による）

回復の状態が許せば，患者はマッサージ，軽い叩打，振動，および漸進的な荷重負荷により，残存肢末端の過敏性の軽減を開始すべきである。健康な食習慣を奨励すべきである。

手術創が十分に治癒し，残存肢の体液量が許容可能な水準まで安定し，患者の全身の筋力および関節可動域が十分となり，診療録の公開許可（medical release）が得られた時に義肢の適合を開始でき，通常は切断から7～10週後である。

断端は，切断後6～18カ月の間，形状がかなり変化する。断端が安定するまでは予備または仮の義肢を装着し，断端が安定した時点で最終的な義肢を用意する。仮義肢によって患者は義肢に慣れることができ，下肢切断の場合は立位および荷重負荷にも慣れることができる。残存肢の体液量が安定し最終的な義肢の処置を開始できるようになるまでに，ソケットの交換が何度か必要となりうる。

下肢切断者の歩行訓練の目的は，時間・空間的な認識および下肢関節の運動力学を改善し，義肢での歩行に必要なエネルギーの量を最小限に抑えることである。

典型的な合併症としては，持続性の残存肢の疼痛，重度の過敏性（表面と深部組織の両方），循環不全，皮膚の破綻，残存肢の浮腫などがある。これらの原因は，残存肢の問題である場合も義肢および/またはソケットの問題である場合もある。

1. 1.Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, et al: The amputee mobility predictor: an instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate.Arch Phys Med Rehabil 83(5):613-27, 2002.doi: 10.1053/ampr.2002.32309