Stimson法(重りぶら下げ法)では,患者をストレッチャー上で腹臥位にし,患肢に重りを付けてストレッチャーの横から垂らす。関節内麻酔またはその他の鎮痛が必要である。
Stimson法には助手が不要という利点があるが,欠点として,時間がかかること,腹臥位の患者のモニタリングが難しいこと,高い位置にあるストレッチャーから患者がずり落ちるリスクなどがある。
(肩関節脱臼の整復法の概要,脱臼の概要,および肩関節脱臼も参照のこと。)
Stimson法の適応
肩関節の前方脱臼
診断後すぐに(例,30分以内に)整復を試みるべきである。
神経血管障害の合併またはテント状の皮膚の隆起(転位骨折または頻度は低いが脱臼骨折によるもので,皮膚の貫通または破綻に至る可能性がある)がみられる場合は,直ちに整復を試みるべきである。整形外科医がいない場合は,非観血的整復を試みてよく,理想的には最小限の力で行う;整復が成功しない場合は,手術室で全身麻酔下で行わなければならないことがある。
開放性脱臼には手術が必要であるが,整形外科医がおらず,神経血管障害がある場合は,一時的な治療として非観血的整復と固定を行うべきである。
Stimson法の禁忌
単純な非観血的整復の禁忌:
1cmを超える転位のある大結節骨折
重大なHill-Sachs病変(関節窩縁への衝突による上腕骨頭の20%以上の変形)
上腕骨外科頸骨折(大結節および小結節の下)
20%を超える骨片と肩甲上腕関節の不安定性を伴うBankart病変(関節窩前下縁)
2 part以上の上腕骨近位端骨折
これらの合併する重大な骨折は,処置自体により転位および損傷が重症化するリスクがあるため,整形外科的な評価および管理を必要とする。
整復前に整形外科医へのコンサルテーションを行うべき他の理由としては以下のものがある:
関節が露出している(すなわち開放性脱臼)
患者が小児である(骨端軟骨[成長板]の骨折を合併していることが多い);ただし,神経血管障害がある場合は,整形外科医がいなくとも直ちに整復を行うべきである。
脱臼が起きてから7~10日以上経過している(整復時に腋窩動脈の損傷が生じるリスクが高いため,特に高齢患者の場合)
Stimson法の禁忌:
酩酊状態または多発外傷の患者:腹臥位(Stimson法の一部)はそのような患者のケアやモニタリングの妨げとなる。
妊娠中の患者:腹臥位は腹部不快感を引き起こす。
Stimson法の合併症
Stimson法では合併症はまれである。
Stimson法で使用する器具
5~15ポンド(約2.27~6.8kg)の重り(市販の重りまたは輸液バッグ)および患者の手首から重りを吊るすための材料(例,ストッキネット,パッド付きの手首拘束具,または市販の器具)
患者がストレッチャーからずり落ちるのを防ぐためのストラップ,シーツ,またはその他の拘束手段
関節内麻酔:1%リドカイン20mL,20mLシリンジ,2インチの20G針,消毒液(例,クロルヘキシジン,ポビドンヨード),ガーゼ
肩関節固定具または三角巾と固定帯
Stimson法に関するその他の留意事項
関節内麻酔は,Stimson法によく適しており,非常に優れた鎮痛が得られ,必要になる患者のモニタリングが最小限で済む。
区域麻酔を用いることができるが(例,超音波ガイド下での斜角筋間腕神経叢ブロック),整復後の神経学的診察に制限が生じるという欠点がある。
Stimson法では処置時の鎮静は避けるべきであるが,その理由は,腹臥位により呼吸抑制の影響が増幅されることと,処置中に患者を安全にモニタリングし,十分な鎮静を維持するのが困難な場合があることにある。
Stimson法における重要な解剖
大半の前方脱臼では,上腕骨頭が関節窩から外れて前方関節唇に接した状態でとどまっている。整復では,上腕骨頭を関節唇から引き離した後,関節窩内に戻す必要がある。
肩関節前方脱臼では,腋窩神経の障害が最も頻度の高い神経損傷である。これは数カ月で消失することが多く,ときに肩関節の整復後すぐに消失することもある。
腋窩動脈損傷は,肩関節前方脱臼ではまれであるが,腕神経叢損傷を合併している可能性を示唆する(腕神経叢が腋窩動脈を取り囲んでいるため)。
Stimson法での体位
ストレッチャー上で患者を腹臥位にし,患肢を横から垂らし,ストレッチャーからの転落を防ぐために拘束用のストラップまたはシーツで患者の股関節部をストレッチャーに縛り付ける。
Stimson法のステップ-バイ-ステップの手順
神経血管系の診察
処置前に患肢の神経血管系の診察を行い,整復を試みるたびに再度診察する。一般に,感覚の検査よりも運動機能の検査の方が信頼性が高いが,その理由の1つは,皮膚の神経支配領域に重複がみられる場合があるためである。以下を評価する:
末梢の脈拍,毛細血管再充満,四肢冷感(腋窩動脈)
上腕外側面(腋窩神経),母指球および小指球(正中神経および尺骨神経),ならびに第1指間部背側(橈骨神経)の触覚
三角筋の収縮を触知しながら抵抗に逆らって肩関節を外転させる(腋窩神経):ただし,この検査により痛みが増悪する場合は,肩関節が整復されるまで省略する。
母指と示指の対立(「OK」のジェスチャー)および抵抗に逆らった指の屈曲(正中神経)
抵抗に逆らった指の外転(尺骨神経)
抵抗に逆らった手関節および指の伸展(橈骨神経)
鎮痛薬の関節内注射
穿刺部位は肩峰突起の外側縁から約2cm下とする(上腕骨頭がないことにより生じたくぼみに刺入する)。
穿刺部位に消毒液を塗布し,1分間以上待って消毒液を乾燥させる。
任意:穿刺部位の皮膚に局所麻酔薬(1mL以下)を注入して膨疹を作る。
関節内注射用の針を皮膚に対して垂直に刺入し,シリンジのプランジャーが後退する方に圧をかけ,針を内側の若干下方に向けて約2cm進める。
関節から血液が吸引された場合,針のハブを動かないように把持し,空のシリンジに交換し,全ての血液を吸引し,麻酔用シリンジを再度接続する。
10~20mLの麻酔液(例,1%リドカイン)を注射する。
鎮痛が得られるのを(最長15~20分)待ってから処置を進める。
肩関節の整復—Stimson法
患者を腹臥位にしてベッドに固定し,重りを手首から吊り下げる。重りは,患者の不快感を最小限に抑えるため,必要に応じて一度に全部ではなく,徐々に追加してもよい。30分後までに,通常は上腕骨頭の整復が可能となるほどに筋攣縮が弛緩する。
整復が得られない場合は,手で下への牽引を多少加えるか,上腕を愛護的に外旋させる。
整復が得られない場合は,重りを付けたまま肩甲骨の徒手整復を行う。
Stimson法のアフターケア
肩の輪郭が正常な丸い形に戻ったこと,痛みが軽減したこと,および患者が胸部を横切って手を伸ばし対側の肩に手掌を置けるようになったことにより,整復が成功したことを予備的に確認する。
三角巾と固定帯または肩関節固定具を用いて肩関節を固定する。
整復が成功した後に関節が自然に脱臼することがあるため,関節の固定を遅らせてはならない。
処置後の神経血管系の診察を行う。神経血管障害がみられる場合は,直ちに整形外科的評価を行う必要がある。
適切に整復されたことを確認し,併存する骨折を同定するために,処置後のX線検査を施行する。
整形外科医によるフォローアップを手配する。
Stimson法の注意点とよくあるエラー
ストレッチャーから落ちるのを防ぐために,必ず患者をストレッチャーに固定する。
小児で肩関節脱臼のように見えるものは成長板に及ぶ骨折であることが多く,これは骨折が起きてから関節が破綻する傾向がある。
Stimson法のアドバイスとこつ
整復後48時間以内に痛みが増強して再受診した患者では,肩関節が再脱臼していないのであれば,関節血腫が生じている可能性が高い。関節腔から血液を吸引する(肩関節の関節穿刺を参照)。