足関節脱臼の整復

執筆者：Matthew J. Streitz, MD, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium

レビュー/改訂 2019年 12月

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ほとんどの足関節脱臼は脱臼骨折である。整復では，牽引-対抗牽引により距骨を脛骨遠位部から離した後，距骨ドームを果間関節窩内へと整位し，最終的な整形外科的治療まで副子固定して整復された状態を固定する。通常は処置時の鎮静・鎮痛（PSA）が必要である。

（脱臼の概要および足関節骨折も参照のこと。）

適応

ほとんどの足関節脱臼は，後方脱臼または後内側脱臼であり，果間部，腓骨遠位部，および脛骨後縁部の骨折に関連する脱臼骨折である。

足関節の閉鎖性脱臼または脱臼骨折の整復は，診断後すぐに試みるべきである。脱臼骨折に神経血管障害の合併または皮膚貫通の恐れがあるテント状の皮膚の隆起がみられる場合は，直ちに整復を行う必要がある。

開放性脱臼には手術が必要であるが，整形外科医がおらず，神経血管障害がある場合は，一時的な治療として非観血的整復法および副子固定を実施すべきである。

足関節脱臼の非観血的整復の試みには，整形外科的評価および治療を待っている患者であっても，禁忌はない。しかしながら，血管損傷を伴わない開放性脱臼で手術が迫っている場合は，整復前に（救急診療部での洗浄ではなく）手術室で徹底的な洗浄を行う方が良好に管理される可能性がある。

コンパートメント症候群（最初の外傷による軟部組織の損傷および腫脹に起因）および関節損傷（整復までの時間が長くなるにつれて増大する）。この合併症は損傷自体によるものであるが，時機を逸さない整復がその予防に役立つ可能性がある。
損傷または整復処置のいずれかに起因する神経血管損傷（まれ）

ほとんどの合併症は脱臼骨折自体の結果生じる。

神経血管障害がない限り，足関節脱臼の整復前にX線検査を施行すべきであるが，X線検査は典型的には，PSAおよび整復のための器具をそろえるために必要な時間内に施行できる。
X線検査の前に鎮痛薬の静脈内投与を行うのが望ましい。
一部の症例では，関節内または区域麻酔で十分なことがある。
外側脱臼は，血管系の損傷があるか，整形外科医の診察を受けるには搬送が必要である場合を除いて，整形外科医の関与なしに整復すべきではない。

神経血管系の診察

処置前に，後脛骨動脈および足背動脈の脈拍，毛細血管再充満時間（正常では2秒未満），ならびに足の足底面（脛骨神経），背面（腓骨神経），外側面（腓腹神経），および内側面（伏在神経）の感覚を含む，足および足関節の神経血管系の診察を行う。

鎮痛

処置時の鎮静・鎮痛（PSA）を行う。
関節内麻酔を用いる場合，まず足関節の前内側部を消毒液で洗浄する。その後，関節穿刺を行う場合と同様に，脛骨のすぐ遠位（可能であれば内果の前方および前脛骨筋腱の外側）で皮膚に対して垂直に針を刺入する。シリンジのプランジャーを引く圧をかけ，滑液が吸引されるまで針を後方に進める（関節から血液が吸引された場合は，全ての血液を吸引する）。その後，5～10mLの麻酔液を注射する。鎮痛が得られるのを（最長15～20分）待ってから処置を進める。

足関節脱臼の整復

患肢の膝の後方に枕を置き，股関節と膝関節を屈曲させる。
1人の助手に両手で腓腹部をつかませ，頭側に引く準備を整えさせる（対抗牽引）。
2人目の助手に片手で足首をつかませる（下腿を安定させるため）。
片手は踵部，もう一方の手は前足部で足をつかむ。
後方脱臼に対しては，まず距骨を脛骨遠位部から離す：足をわずかに底屈させ，踵を軸方向に牽引して脛骨から離す（すなわち，引き離す）とともに，1人目の助手が腓腹部に軸方向の対抗牽引を加える。
次に，踵の軸方向の牽引を維持しながら，2人目の助手が足関節の前面に対抗力を加え，足を背屈させ，距骨ドームを前方に果間関節窩内まで整位する。
前方脱臼に対しては，対応する手順を用いる：まず足を背屈させて距骨を脛骨から引き離す。軸方向に牽引した後，足部を直接後方に押すと同時に，助手が下肢の後部に対抗牽引力をかける。
外側脱臼に対しては，踵を脛骨から軸方向に引き離した後，足を内側に動かして背屈させる。
整復が成功すると，知覚可能なクリックが伴うことがある。