バッグバルブマスク換気

• 呼吸停止，呼吸不全，または差し迫った呼吸停止に対する緊急換気

• 確実な気道確保（例，気管挿管）および保持を試みる際の，事前換気および/または酸素化あるいは一時的換気および/または酸素化

絶対的禁忌

• 患者の換気を補助することに対する医学的な禁忌はない；ただし，法的な禁忌（蘇生処置拒否指示または特定の事前指示書）が効力をもっている場合がある。

相対的禁忌

• なし

バッグバルブマスク換気を長時間行ったり，手技が不適切であったりすると，空気が胃に入ることがある。これが起こり，胃の膨隆が認められる場合は，経鼻胃管を挿入して胃に貯留した空気を排出する。

• 手袋，マスク，ガウン，および眼の保護具（すなわち，普遍的予防策［ユニバーサルプリコーション］）

• 経口エアウェイ，経鼻エアウェイ，潤滑剤

• バッグバルブ

• PEEPバルブ

• 多様なサイズの換気用フェイスマスク

• 酸素供給源（100％酸素，15L/分）

• 経鼻胃管

• 吸引装置およびYankauer吸引カテーテル；場合によっては（異物を取り除く必要があり，異物が容易にアクセス可能で，患者に咽頭反射がない場合）咽頭から異物を除去するためのマギル鉗子

• パルスオキシメーター

• カプノグラフィー

• 可能であれば常に2人でバッグバルブマスク（BVM）換気を行う。バッグバルブマスク換気は1人または2人で行えるが，マスクを密着させる必要があり，通常はマスクに両手を添える必要があるため，2人で行うBVM換気の方が手技として容易で，かつ効果的である。

• 禁忌となる病態でなければ，BVM換気を行う際には補助器具として咽頭にエアウェイが挿入される。通常の喉頭反射が消失していれば，経口エアウェイが使用される；通常の咽頭反射があれば経鼻エアウェイ（nasal trumpet）が使用される換気のために必要であれば，両側経鼻エアウェイおよび経口エアウェイが使用される。

• バッグ換気困難を予測する（ひいては換気困難時の対処に役立つ）特徴が以下のMOANSという覚え方で示されている：

  • M = Mask sear（マスクの密着）：顔面の毛髪や外傷によって十分な密着が妨げられる可能性がある。

  • O = Obesity/Obstruction（肥満/閉塞）：肥満では気道でも軟部組織が増大している可能性があることから，意識障害があると，気道の閉塞を助長する可能性がある。他の軟部組織や異物による閉塞も換気の妨げになる可能性がある。

  • A = Age（年齢）：極端な年齢の患者では，解剖学的変化のためにBVMによる換気が困難になる可能性がある。

  • N = No teeth（歯がない）。歯がない患者に対するBVM換気は通常効果的でないことから，声門上エアウェイの適応となる場合がある。

  • S = Snoring（いびき）：いびき呼吸は，軟部組織（通常は舌）が気道を閉塞していて，気道の解放（例，頭部後屈，あご先挙上，下顎挙上）が必要であることを示唆している可能性がある。

• 酸素化の改善のためにBVM中に呼気終末陽圧（PEEP）バルブが使用されることがある。100％酸素を投与しても無気肺により酸素化に問題がある場合は，PEEPを使用することで動員される肺胞が増え，酸素化が促される。PEEPは肺損傷の予防につながることが証明されている。ただし，静脈還流を低下させるため，低血圧または前負荷依存状態の患者にPEEPを使用する場合は注意すべきである。

• 外耳道が胸骨切痕と同一平面上にあるようにすることで，上気道が開通して換気が最大になり，また気管挿管が必要になった場合にも気道の可視化に最適な位置を確保できる。

• 耳の位置を胸骨切痕と同一平面上にするのに必要な頭部挙上の程度は様々である（例，後頭部の大きな小児では挙上せず，肥満患者では大きく挙上する）。

スニッフィングポジション―頸椎損傷がない場合に限る

• ストレッチャーの上で患者を仰臥位にする。

• 正しいスニッフィングポジションをとらせることで，上気道を空気が最も通りやすい形にする。正しいスニッフィングポジションでは，外耳道と胸骨切痕が同一平面上に並ぶ。スニッフィングポジションをとらせるには，折りたたんだタオルなどを頭部，頸部，または肩の下に置く必要があることもあり，そうすることで頸部が体幹に固定され，頭部が伸展される。肥満患者では肩および頸部を十分に挙上するために，多数の折りたたんだタオルや市販の傾斜装置が必要になる場合がある。小児の場合は通常，後頭部の突出に合わせて肩の後ろにパッドを置く必要がある。

気道開通のための頭頸部の姿勢：スニッフィングポジション

A：ストレッチャー上で頭部が平坦となっている；気道は圧迫されている。B：顔面が天井と平行になり，耳と胸骨切痕が同一平面上に並び（スニッフィングポジション），気道が開通している。Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed.2.Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

頸椎損傷の疑いがある場合：

• 患者をストレッチャー上でわずかに傾斜をつけた仰臥位にする。

• 処置はストレッチャーの頭部に立って行う。

• 頸部の動きを防止するために，下顎挙上法のみを用いるか，または頭部後屈を避けてあご先挙上のみで，気道を用手的に開通させる。

• バッグバルブマスク（BVM）換気に先立ち，経口エアウェイ（咽頭反射がない場合に限る）または1～2本の経鼻エアウェイを挿入する。

• 口と鼻に密着し，眼にかからないマスクを選択する。

• 可能であれば2人でBVM換気を行う。（注：該当する動画ではまず1人で行う場合の手技が説明されている。）

• 波形表示のカプノメトリーを用いて呼気終末二酸化炭素分圧をモニタリングすることで，十分な換気ができているかを評価する。

2人で行う手技

• マスクをしっかり密着した状態で保持することは容易でないことから，2人で手技を行う場合は，より経験のある処置者がマスクを扱う。もう一人の処置者はバッグを押す。

• ストレッチャーの頭部に立ち，もう一人の処置者を横に立たせる。

• 両手をコネクタの両側に置き，母指と示指でマスクを押さえる。

• 手やマスクを患者の眼の上に置かないよう注意して，まずマスクの鼻の部分を患者の鼻の十分高い位置に置き，空気が漏れないように鼻梁を覆う。次にあごの上にマスクを下ろし，左右の頬骨隆起に沿ってマスクを密着させる。鼻梁，左右の頬骨隆起，および下唇をマスクで覆い，しっかりと密着させる。マスクの内側を引き伸ばしてから鼻と口の上に置くようにすると，よりしっかりと密着させられる。

• 伝統的な手の配置は「EC」グリップであり，下顎の下に中指，環指，および小指（「E」）を置いて下顎を持ち上げ，母指と示指で「C」の形を作ってマスクを顔に押し付ける。

• あるいは，母指球（母指の付け根の筋肉）でマスクを顔に固定する方法(1, 2)もあり，多くの場合こちらの方が好まれる。マスクの側方の縁に沿って母指球（手掌側の母指の付け根）を置く。そしてマスクを顔の上に下ろし，他4本の指を下顎の下に置く。下顎を指で持ち上げながら，母指球でマスクを顔に押し付ける。同時に頭部を後屈させてもよい。この手技の方が容易であり，より強い手の筋肉を用いてマスクを密着させることで疲労を最小限に抑えることができ，また下顎の持ち上げ（あご先挙上と下顎挙上のため）に3本ではなく4本の指を使用できる。

• 伝統的な手の配置を用いる場合は，マスクを患者の顔に押し当てたまま中指，環指，および小指でマスクと患者の顔を持ち上げて頭部後屈あご先挙上法を行うことで，気道をさらに開く。手が大きければ，下顎枝の後ろに小指を置いて下顎挙上法を行う。この手法は，空気を食道ではなく気管に向けるのに役立ち，胃の膨隆を防ぐ。

• 頸部または顎の下の軟部組織に圧がかかると気道が閉塞する可能性があるため，必ず下顎の骨性部のみを持ち上げるようにする。

• マスクをしっかり密着させられたら，もう一人の処置者に指示してバッグをマスクに取り付け換気を開始させる。

一人で行う場合

• 母指および示指をマスクのコネクターに巻き付けて，片手でマスクを持つ。大半の処置者は利き手ではない方の手でマスクを把持するが，マスクをしっかり密着させられるのであれば，どちらの手で行ってもよい。

• 手またはマスクが患者の眼にかからないように注意して，まずマスクの鼻の部分を患者の鼻の上に置き，次に患者の口の上に本体を下ろす。マスクをしっかり密着させるには，鼻梁，左右の頬骨隆起，および下顎歯槽堤がマスクで覆われていなければならない。

• 次に中指，環指，および小指を患者の下顎の下へと伸ばし，マスクの中の方へと持ち上げる。この手技は頭部後屈あご先挙上法に似ており，気道をさらに開く。

• こうして下顎を持ち上げたまま，マスクを患者の顔に下向きに押し付けて，しっかりと密着させる。手が大きければ，下顎枝の後ろに小指を置いて下顎挙上法を行い，気道をさらに開く。

• 頸部または顎の下の軟部組織に圧がかかると気道が閉塞する可能性があるため，必ず下顎の骨性部のみを持ち上げるようにする。

• マスクをしっかり密着させられたら，もう片方の手で換気を開始する。

バッグによる換気および酸素化

• 呼吸のたびに，バッグを一定の力でスムーズに押し，1回換気量として1秒間に6～7mL/kg（または平均的な体格の成人で約500mL）の空気を送った後，手を緩めてバッグを再膨張させる。容量1000mLのバッグを使用する場合は，適切な1回換気量を送るためにバッグを半分だけ押すようにする。

• 心停止の症例では，呼吸回数が毎分8～10回を超えないようにする（すなわち，6～7.5秒毎に1回完全な呼吸を行う）。

• 換気中に胸が適切に挙上することを確認する；実際には，胸部を挙上させるのに必要十分量の1回換気量を用いる。 

• 患者をモニタリングし，呼吸音に加えて，できれば呼気終末二酸化炭素分圧およびパルスオキシメトリーを確認する。（心停止中は末梢循環が悪いためパルスオキシメトリーは役に立たない場合がある。）十分な換気が継続されており，持続可能であるかどうか，または換気に過度の身体的努力を要していないかどうかを評価する。可能であれば，マスクの密着と適切な換気を示す優れた指標として，波形表示のカプノグラフィーを用いる。

• マスクの密着が適切な状態で100％酸素を使用しているにもかかわらず酸素化が不十分な場合は，呼気終末陽圧（PEEP）バルブを取り付けて，より多くの肺胞がガス交換に動員されるようにする。PEEPバルブはまず5に設定し，酸素飽和度を改善するため必要に応じて設定を上げる。ただし，低血圧患者ではPEEPは避ける。

• それでも換気または酸素化が不十分な場合は，声門上エアウェイまたは気管挿管など，他の気道処置の準備を行う。

バッグバルブマスク換気

動画

• 確実な人工気道（例，気管内チューブ）が確保されるか，または十分な自発呼吸ができるようになる（例，オピオイド過剰摂取に対してナロキソン投与後）まで，バッグバルブマスク（BVM）換気を継続する。

• 経口エアウェイを使ってBVM換気を行っているときに患者の意識が回復したり，咽頭反射が戻ったりした場合は，経口エアウェイを取り外し，必要に応じて治療を続ける。経鼻エアウェイはより忍容性が高い可能性がある。

• 気管挿管が必要な場合は，可能であれば挿管の前に，最大FIO2で非再呼吸式マスクによる換気を3～5分間行うが，即時の挿管が必要なためにこれができない場合は，PEEPバルブで5～8回のvital capacity breath（深呼吸）を行うことで前酸素化する。

• 手やマスクが患者の眼にかからないようにする。そのようなことを行うと，眼を損傷したり迷走神経反射を引き起こしたりする場合がある。

• 換気時は，過度の力を加えたり急速な送気を行ったりすべきでない；そのようなことを行うと胃が膨隆し，換気が阻害される。

• 可能な場合は胃の減圧を助けるために経鼻胃管が挿入される。

1. 1.Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016.doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2.Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014.doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。

1. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia.Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.