高度看護施設

1. 1.Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending.Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017.doi: 10.1073/pnas.1700618114

米国では，COVID-19は介護施設の高齢者に不釣り合いなほどの強い影響を与えた。2022年8月の時点で，介護施設入居者におけるCOVID-19の確定症例は1,163,417例，死亡例は154,578例である。さらに，介護施設スタッフの確定症例は1,250,427例で，死亡例は2564例である(1)。これらの数字は，介護施設の高齢者におけるCOVID-19に起因する異常な死亡率を浮き彫りにしている。これを受けて，多くの家族が愛する人を介護施設から連れ出した。多くの介護施設スタッフがパンデミック中に精神的苦痛と燃え尽きに苦しみ，介護施設を退職したり，場合によっては専門職自体から離れたりした。さらに，COVID-19パンデミック中に約300の介護施設が閉鎖され，今後さらに多くの施設が閉鎖されると予想されている。幸いなことに，COVID-19ワクチンが使用可能になって以来，介護施設の入居者とスタッフの双方で死亡例が減少している。メディケア・メディケイドサービスセンター（Center for Medicare and Medicaid Services：CMS）の報告によると，介護施設入居者の約87％が初回接種を受けており，約88％が追加接種を受けている(1)。

1. 1.Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data.Accessed 8/19/2022.

介護施設への最初の入所は，医師が完了しなければならない。それ以降は，入所者のルーチンのフォローアップをナースプラクティショナーまたは医師助手（physician assistant）に委任することができ，その場合はナースプラクティショナーまたは医師助手は医師と交互に入所者を訪問する。訪問は，医学的な必要性に応じた頻度で行わなければならないが，最初の90日間は30日に1回以上，それ以降は60日に1回以上の頻度で行う；ただし，一部の州では，少なくとも30日に1回の訪問が義務づけられている。長期療養施設の患者の場合，州が単独診療を認めていれば，ナースプラクティショナーは単独で入所者（患者）のケアを提供できる。

ルーチンの訪問時には，患者の診察と投薬状況の評価を行うとともに，必要に応じて臨床検査を指示すべきである。所見はカルテに記録することにより，常に他のスタッフとの情報共有を行わなければならない。介護施設に限定して診療を行っている医師，ナースプラクティショナー，医師助手もいる。それらの医療従事者はチーム活動およびスタッフの教育に参加して，他のスタッフからのコンサルテーションに応じることができるため，2カ月毎の慌ただしい訪問よりも良好なケアの提供が可能になる。ナースプラクティショナーと医師が協力して患者の疾患を管理する場合もある。ナースプラクティショナーが抗菌薬の投与（適切な場合）と静脈ライン，吸引装置，ときに人工呼吸器のモニタリングを行うことで，入院の予防に役立つであろう。多くの医師はナースプラクティショナーや医師助手と密接に働き，チームベースのケアを提供する。

虐待を発見し，予防することも，医師，看護師，およびその他の医療従事者の職務である。高齢者のケアに関与する全ての医療従事者が虐待またはネグレクトの徴候を熟知し，虐待が疑われる場合に介入する準備を整えておくべきである。パブリック・アドボカシーのシステムが存在し，介護施設が規制当局から召喚されることがある。

連邦政府および州政府は，施設が優れたケアを提供していることを保証する法的責任を負う；検査官は，成績指標をモニタリングし，ケアを観察し，患者およびスタッフに聞き取りを行い，また臨床記録を検討することにより，施設の成果を評価し，不備を検出するよう努める。

COVID-19のパンデミックにより，介護施設におけるケアの質に関するいくつかの問題が浮き彫りになり，政府の規制当局は介護施設におけるケアをより慎重に検討するようになった。これを受けて規制当局は，感染制御に関して強化した訓練を介護施設スタッフ向けに提供しており，一部の州では，感染予防の専門知識を有する常勤スタッフの配置を介護施設に義務づけている。2022年に，米国の介護施設におけるケアの現状を研究するために，National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine（NAM）が介護施設におけるケアの質に関する委員会（Committee on the Quality of Care in Nursing Homes）を設立した。当委員会は，介護施設でのケアを改善するための次のような勧告を発表した(1)：

• 介護施設入居者の健康，生活の質，および安全を確保し，入居者の自立性を促進し，リスクを管理する，包括的で入居者中心の公平なケアを提供する

• 十分に心構えができており，権限を与えられ，適切に報酬が支払われる労働力を確保する

• 財務，運営，所有に関する透明性と説明責任を向上させる

• より合理的で強固な資金調達システムを構築する

• より効果的で迅速に対応できる品質保証システムを設計する

• 品質測定と継続的な品質改善を拡大および強化する

• 全ての介護施設に健康情報技術を導入する

脆弱な高齢者が受けるに値する質の高い安全なケアを受けられるようにするため，今後数年間は，これらの勧告の実施に集中して取り組む必要がある。

1. 1.National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff.Washington, DC, The National Academies Press, 2022.doi: 10.17226/26526

入院が必要になった場合，介護施設で患者をケアする医師は，病院でのその患者の担当医師と連携すべきである。しかし，入院には，医療関連感染などのリスクがあるため，可能な限り回避する。

転院時には，患者の医療記録とともに，生命維持治療に関する医師による指示書（Medical or Physical Orders for Life-Sustaining Treatment［MOLSTまたはPOLST］）に加えて各自の事前指示書も患者に持たせるべきである。介護施設の看護師から病院の看護師への電話連絡は，診断および転院理由の説明，ならびにベースライン時の機能状態および精神状態，薬剤，および事前指示書について報告するのに有用である。

同様に，病院から介護施設に戻る場合も，病院の看護師から介護施設の看護師へ電話連絡すべきである。多くの介護施設では，全ての転院についてSBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation［状況，背景，評価，提案］）フォームを用い，必要な情報が病院に確実に提供されるようにしている（Institute for Healthcare ImprovementのSBARツールキットを参照）。

介護施設でのケアは高額であり，2021年では1年当たり平均約95,000ドルである(1)。米国における介護施設でのケアの費用は，1980年で210億ドル，2000年で700億ドル，2005年で1219億ドルであり，2015年では1570億ドルを超えた。連邦および州政府は，メディケア，メディケイド，およびU.S. Department of Veterans Affairs（VA）を通じて，費用の75％近くを支払っている。

1. 1.Genworth: Cost of Care Survey.Accessed 9/12/2022.

以下のような事項が示唆されている：

• 償還率が低すぎて，特に認知症患者の生活の質を高めるリハビリテーションおよびサービスの利用が制限されている可能性がある。

• 機能が制限された患者に対し回復ケアおよびリハビリテーションを提供しようとする経済的なインセンティブが不十分な可能性がある。

• 介護施設は，償還が最大化されるように，要介護状態を助長するか，または高度なケアの必要性を維持しようという意識が働くことがある。

2019年10月，メディケアは高度看護施設の償還方法をResource Utilization Groups（RUGS）モデルからPatient Driven Payment Model（PDPM）モデルに変更した。RUGSでは，主に提供された治療サービスの量が支払い分類のベースとして用いられていたため，患者のニーズにかかわらずサービスを提供するインセンティブを高度看護施設に与えることとなった。PDPMでは，介護施設全体で提供されるサービスの量と比較して，患者に提供されるサービスを測定する。PDPMには，ケースミックスで調整された5つの要素（理学療法，作業療法，言語療法，看護および治療以外の補助的ケア）と，患者によって変化しない使用資源に対応するためにケースミックス調整なしの1つの要素が含まれている。

患者の希望およびニーズを最も効果的に判定できるのは高齢者総合的機能評価であり，この評価には，全ての疾患の同定および評価，ならびに患者の機能的能力の評価が含まれる。生活に支障を来す疾患または負担が大きい疾患（特によくみられるのは認知症，失禁，および不動状態）は，介護施設への入所を検討するきっかけになることがある。しかし，たとえわずかでも疾患が改善すれば，介護施設の必要性を未然に防げることがある（介護施設への入所を回避する方策の表を参照）。高齢者は長期ケアサービスの主たる利用者であり，それぞれに占める割合は以下の通りである(1)

• 介護施設入居者の84％

• ホスピス患者の95％

• 居住型介護施設入居者の93％

• 在宅ケア患者の82％

• 成人デイサービス参加者の63％

介護施設は提供される医療，看護，および社会サービスの種類が異なる。一部の州では，看護師・患者比について連邦政府の要件よりも厳しい最低基準を設定している；他のスタッフと患者の比率にはかなりばらつきがある。

医師，ナースプラクティショナーおよび医師助手は，サービスが患者のニーズに合う介護施設を家族が選択するのを助けるべきである。医療従事者は以下を考慮すべきである：

• 介護施設が利用している臨床診療モデルはどれか（例，民間の1人の医師による診療，特定の介護施設群をルーチンに訪問するプライマリケア医の大規模ネットワーク）

• 介護施設と搬送契約を結んでいるのはどの病院か

• 利用可能な専門治療サービス，緩和ケア，ホスピス，急性期リハビリテーション，およびその他のサービスはどれか

• スタッフは常勤か非常勤か

• 患者の医療保険適用対象はどのようなものか（特に，適用されるのがメディケアの人頭割払いプログラムであり，実施中の医療の一部には適用されるが，長期保護型ケアには適用されない場合）

• 介護施設で利用可能なサービスはどれか（例，理学療法，作業療法，言語療法）

• どのような適切なレクリエーション活動が利用できるか

1. 1.Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016.National Center for Health Statistics.Vital Health Stat 3(43), 2019.