小児における男性性腺機能低下症

原発性（性腺刺激ホルモン過剰性）性腺機能低下症では，ライディッヒ細胞の損傷によるテストステロン産生の阻害，精細管の損傷，またはその両方が引き起こされ，その結果，精液過少症または無精子症，およびゴナドトロピンの上昇を来す。

最も一般的な原因は以下のものである：

• クラインフェルター症候群

その他の原因としては，性腺形成不全（まれ），停留精巣，両側性無精巣症，ライディッヒ細胞無形成，ヌーナン症候群，筋強直性ジストロフィーなどの性発達異常がある。

まれな原因として，流行性耳下腺炎による精巣炎，精巣捻転，アルキル化薬による化学療法，および外傷などがある。

クラインフェルター症候群は，47,XXYの核型に関連した精細管形成不全であり，過剰なX染色体が母方，または少数例では父方の減数分裂での不分離によって発生するものである。この症候群は通常，性的発達の不十分さ（典型的には，精巣が非常に小さく硬い）に気づく思春期，または後の不妊症の検査の際に同定される。女性化乳房は，多くの場合，ゴナドトロピンによるアロマターゼ活性の上昇とそれに続くテストステロンのエストラジオールへの変換に起因する。診断はゴナドトロピンの高値とテストステロンの低値または正常低値に基づく。

性決定および性腺発育のエラー（性腺形成不全［46,XXまたは46,XY］や精巣性および卵巣精巣性の性発達異常など）は，男性性腺機能低下症のまれな型を代表するものである。そのような異常によって男性表現型または男性化不全表現型，出生時の性別不明性器，ならびにある程度の精巣不全および精子形成不全が起こる。

停留精巣とは，一方または両方の精巣が下降していないことである。病因は通常不明である。片方のみの精巣の停留では精子数はやや少なくなるが，両方の停留では精子数はほぼ例外なく極めて少なくなる。

両側性無精巣症（精巣消失症候群）では，精巣はおそらく存在していたと思われるが，出生前あるいは出生時に吸収消失する。外性器およびウォルフ管構造物は正常であるが，ミュラー管構造物が欠失している。つまり，精巣分化が起き，テストステロンおよびミュラー管抑制因子が産生されたということは，精巣組織は在胎12週までは存在していたに違いないことを意味する。

ライディッヒ細胞無形成では，ライディッヒ細胞の先天性欠失により外性器の部分的な発育または性別不明の外性器の原因となる。ある程度のウォルフ管発達はあるが，外性器の正常な男性分化を誘発するに足るテストステロンの産生がない。セルトリ細胞によるミュラー管抑制ホルモンの正常な産生のために，ミュラー管構造物はみられない。ゴナドトロピンは高値で，テストステロンは低値である。

ヌーナン症候群は，散発性または常染色体顕性遺伝（優性遺伝）疾患として発生する。表現型異常には皮膚過弾性，眼間開離，眼瞼下垂，耳介低位，低身長，第四中手骨短縮，高口蓋，および主に右側性の心血管系異常（例，肺動脈弁狭窄，心房中隔欠損）などがある。精巣は小さいか停留していることが多い。テストステロンは低値で，ゴナドトロピンは高値である。

アンドロゲン合成の欠損は，アンドロゲンの合成を障害する酵素欠損により引き起こされ，これはコレステロールからジヒドロテストステロンにつながるいずれの経路でも起こる可能性がある。そのような先天性の障害は，先天性副腎過形成症で生じる可能性があり（例，StAR［steroidogenic acute regulatory］ protein欠損，17α-水酸化酵素欠損症，3β-ヒドロキシステロイド脱水素酵素欠損症），この場合同一の酵素欠損が副腎と精巣に起こり，その結果，様々な程度のアンドロゲン活性異常および性別不明の外性器が生じる。

続発性性腺機能低下症の原因としては，汎下垂体機能低下症，視床下部または下垂体の腫瘍，ゴナドトロピン単独欠損症，カルマン症候群，ローレンス-ムーン症候群，黄体形成ホルモン単独欠損症，プラダー-ウィリー症候群，中枢神経系の機能的および後天性障害（例，外傷，感染，ランゲルハンス細胞組織球症などの浸潤性疾患）などがある。続発性性腺機能低下症の原因は，続発性性腺機能低下症の機能型である体質性の思春期遅発と鑑別されなければならない。いくつかの急性障害および慢性全身性疾患（例，慢性腎機能不全，神経性やせ症）が，低ゴナドトロピン性性腺機能低下症につながることがあるが，これは基礎疾患からの回復後に消失する。性腺機能低下症は，小児がんで頭蓋脊髄照射の治療を受けた長期生存者においても増えつつある。

汎下垂体機能低下症は，先天的または解剖学的に発生することがあり（例，中隔視神経形成異常症やダンディー-ウォーカー形成異常），視床下部ホルモンや下垂体ホルモンの欠乏をもたらす。下垂体機能低下症の後天的な原因としては，腫瘍，悪性腫瘍またはそれらの治療，血管疾患，浸潤性疾患（例，サルコイドーシス，ランゲルハンス細胞組織球症），感染症（例，脳炎，髄膜炎），または外傷などがある。小児期における下垂体機能低下症は成長遅滞，甲状腺機能低下症，尿崩症，副腎機能低下症，および思春期が想定される時期における性的発達の欠如をもたらすことがある。ホルモン欠乏は，下垂体前葉，下垂体後葉のいずれかから生じるものであれ，多様で複合的である。

カルマン症候群は先天性の性腺機能低下症の約60％の原因である。この疾患は嗅葉の無形成または発育不全による嗅覚脱失と視床下部ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）の欠乏による性腺機能低下症を特徴とする。胎児のGnRH神経分泌ニューロンが嗅板から視床下部へ移動しない場合に発生する。遺伝子異常が判明しており，遺伝形式は典型的にはX連鎖性であるが，常染色体顕性（優性）または常染色体潜性遺伝（劣性遺伝）の場合もある。その他の臨床像として小陰茎症，停留精巣，正中線欠損，および片側性腎臓無形成がある。臨床像は不均一であり，嗅覚が正常な患者もいる。

黄体形成ホルモン（LH）単独欠損症（妊性宦官症候群［fertile eunuch syndrome］）は，男児におけるLH分泌のモノトロピックな欠失に起因する性腺機能低下症のまれな原因である；卵胞刺激ホルモン（FSH）の値は正常である。思春期で精巣の発育は正常であるが，これは精巣の大部分が精細管より成り，これがFSHに反応するからである。精細管の成長が進行すれば精子形成が行われる。しかしLHを欠くためにライディッヒ細胞萎縮とテストステロン欠乏が起こる。したがって，患者は正常な第二次性徴を示さず成長が続き，骨端線が閉鎖しないためにeunuchoid体型（指極が身長より5cm以上長い；恥骨から床までの長さが頭頂から恥骨までの長さより5cm以上長い）となる。

プラダー-ウィリー症候群は，胎児活動の減少，筋緊張低下，幼児期の発育不良とその後の肥満，知的障害，および低ゴナドトロピン性性腺機能低下症を特徴とする。この症候群は，父方第15染色体長腕近位部上の単独または複数の遺伝子の欠損もしくは破壊，または母方第15染色体の片親性ダイソミーによりもたらされる。乳児期の筋緊張低下と栄養障害による発育不良は，通常生後6～12カ月以降に消失する。生後12～18カ月以降は，制御不能の過食が過剰な体重増加および心理的問題を引き起こし，多血性肥満が最も顕著な特徴となる。急激な体重増加は成人期へと継続する；身長は低いままでこれはおそらく成長ホルモン欠損が原因である。特徴には，情緒不安定，粗大運動技能の低下，顔面部異常（例，狭い両側頭間，アーモンド形の目，薄い上唇と下がった口角），骨格異常（例，脊柱側弯症，脊柱後弯症，骨減少症）などがある。手足は小さい。その他の特徴として，停留精巣および発育不全の陰茎と陰嚢がある。

体質性の思春期遅発は，14歳になるまでに思春期発達がみられないことであり，男児により多くみられる。定義によると，体質性の思春期遅発の小児は18歳までに性成熟の徴候を示すが，思春期遅発および低身長により青年とその家族に不安が生じる可能性がある。多くの小児には親や同胞に性発達遅滞の家族歴がある。典型的には小児期，青年期，またはその両時期に低身長を示すのが通常であるが，最終的には正常範囲に達する。成長速度はほぼ正常で，成長パターンは成長曲線の低い方のパーセンタイル曲線に平行する。思春期の成長スパートは遅延し，思春期想定期に身長パーセンタイルが降下し始め，一部の小児では心理社会的問題の一因となる。骨年齢は遅延し，暦年齢よりも小児の身長年齢（小児の身長が50パーセンタイル値にある年齢）に最も一致する。診断は成長ホルモン欠乏症，甲状腺機能低下症，思春期を妨げる全身疾患（例，炎症性腸疾患，摂食症），および性腺機能低下症（原発性かまたはゴナドトロピン欠損に起因する）の除外による。