細気管支炎

細気管支炎の大半の症例は，以下の原因によるものである：

• RSウイルス（RSV）

• ライノウイルス

• 3型パラインフルエンザウイルス

まれな原因として，A型およびB型インフルエンザウイルス，1型および2型パラインフルエンザウイルス，ヒトメタニューモウイルス，アデノウイルス，および肺炎マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae）がある。

より重症となる危険因子として，低出生体重，出生前のタバコ煙および副流煙への曝露などがある(1)。

ウイルスが上気道から中～小サイズの気管支，細気管支へと広がり，上皮の壊死を引き起こし，炎症反応を惹起する。発生してくる浮腫と滲出液が部分的な閉塞を引き起こすが，この閉塞は呼気時に最も著明で，肺胞のエアトラッピングを引き起こす。完全な閉塞およびトラップされたエアの吸収によって，複数の領域に無気肺が発生し，高濃度酸素吸入によって増悪する可能性がある。

典型例は上気道感染症の症状を呈する。一部の患児では，頻呼吸，陥没呼吸，および喘鳴様または乾性発作の咳嗽（hacking cough）を特徴とする進行性に増強する呼吸窮迫がみられる。

低月齢乳児（2カ月未満）および早産児では反復性の無呼吸発作の後，無呼吸が消失し，24～48時間かけて，より典型的な細気管支炎の症状と徴候が現れる場合がある。呼吸窮迫の徴候には，口周囲のチアノーゼ，陥没呼吸の悪化，聞き取り可能な喘鳴などがある。通常，発熱がみられるが，常にあるわけではない。乳児では頻呼吸および陥没呼吸はあるものの初めは重症感はなく呼吸窮迫も起こしていないようにみえるが，感染が進行するにつれて徐々に嗜眠傾向が出てくることがある。重症度が高い乳児では低酸素血症が通常みられる。

嘔吐と経口摂取量の減少により脱水が起こる場合がある。呼吸は，疲労に伴いさらに浅く非効率的になり，呼吸性アシドーシスに至ることがある。聴診では呼気性喘鳴（wheezing），呼気の延長を認め，捻髪音もしばしば認められる。生後3～18カ月の小児の半数以上で急性中耳炎の併発を認める(1)。

オーディオ

呼気性喘鳴

オーディオ

断続性ラ音

• 臨床的評価

• パルスオキシメトリー

• 比較的重症例には胸部X線

• 重篤例では鼻腔洗浄液，鼻腔吸引物，または鼻腔拭い液によるRSウイルス（RSV）抗原検査

細気管支炎の診断は，病歴，診察，および流行に伴う発症から疑われる。細気管支炎に類似の症状は，呼吸器のウイルス感染症によりしばしば起こる喘息増悪でも生じることがあり，生後18カ月以上の小児で，特に喘鳴の既往歴および家族歴が報告されている場合は，喘息の可能性が高くなる。胃内容物の誤嚥を伴う胃食道逆流もまた，細気管支炎の臨床像を呈することがある；乳児における頻回の発症はこの診断に至る手がかりとなる。ときに異物の誤嚥が喘鳴を引き起こすため，発症が突然で上気道感染の症状を伴わない場合は，異物の誤嚥を考慮すべきである（特に肺に非対称性の所見を認める場合）。生後2～3カ月時に現れる左右短絡に関連している心不全も細気管支炎と混同されることがある。

細気管支炎が疑われる場合は，酸素化を評価するためにパルスオキシメトリーを行うべきである。酸素レベルが正常な軽度の症例では，これ以上の検査は必要ないが，低酸素血症および重度呼吸窮迫の場合は，胸部X線によって診断が支持され，典型例では肺の過膨張，横隔膜の低位，著明な肺門陰影を示す。無気肺および/またはRSV肺炎による浸潤像を認めることがある；RSV肺炎はRSV細気管支炎の乳児では比較的よくみられるものである。

鼻腔洗浄液，鼻腔吸引物，または鼻腔拭い液を用いて行うRSV迅速抗原検査は，診断に有用であるが，一般に必須ではない；入院を要するほどの重症例では，隔離措置や病床配置の判断に資する可能性があるため，この検査の適応となりうる。その他の臨床検査は特異性に乏しく，ルーチンの適応にはならない。

• 支持療法

• 必要に応じて酸素補充

• 必要に応じて輸液

細気管支炎の治療は通常は支持療法であり，ほとんどの場合，水分補給および快適さを高める手段により在宅での対応が可能である。

入院の適応としては以下のものがある：

• 呼吸窮迫の増悪

• 重症感（ill appearance）（例，チアノーゼ，嗜眠，疲労感）

• 無呼吸の病歴

• 低酸素血症

• 不十分な経口摂取

心疾患，免疫不全，気管支肺異形成症などの基礎疾患を有する患児も，疾患の重症化や合併症発生のリスクが高いため，入院を考慮すべきである。

入院している患児において90％以上の酸素飽和度を維持するためには，鼻カニューレ，テント，またはフェイスマスクによる30～40％酸素の投与で通常は十分である。重度の反復性無呼吸，酸素投与に反応しない低酸素血症，もしくはCO₂蓄積がある場合，または患児が気管支分泌物を排出できない場合には，気管挿管の適応となる。呼吸不全のリスクがある患者で，挿管を避けるために高流量鼻カニューレ療法，持続陽圧呼吸（CPAP），またはその両方が行われる。

水分補給は，残渣のないもの（clear liquid）を少量ずつ頻回に与えることで維持できる。より重症の患児に対しては，水分は初めは静注で与えるべきであり，水分量は尿量および尿比重または血清電解質検査によってモニタリングすべきである。

疾患経過のごく早期に投与する場合，またはコルチコステロイドに反応する基礎疾患（例，気管支肺異形成症，喘息）を有する患児に使用する場合，コルチコステロイドの全身投与が有益というエビデンスがいくつか得られているが，それまでは健康であった乳児においては，そのような便益はない。

抗菌薬は二次的な細菌感染（まれな続発症）が起こらない限り使わずにおくべきである。

気管支拡張薬は一様に効果的なわけではないが，かなり多くの患児において短期改善がみられる。これは特に，以前から喘鳴のある乳児に当てはまる。入院期間はおそらく短縮されない。

RSウイルス（RSV），インフルエンザ，および麻疹に対してin vitroで活性のある抗ウイルス薬であるリバビリンは臨床的にはおそらく効果的ではなく，免疫抑制状態の患児における重症RSV感染症以外では，もはや推奨されていない；さらに病院のスタッフに対して毒性がある可能性もある。RSV免疫グロブリンが試されているが，効果はない。

米国では，乳幼児におけるRSV感染症の予防を適応として2つのモノクローナル抗体が使用可能である。ニルセビマブが望ましいが，供給制限のため一部の患児には使用できない可能性があり，その場合，適応のある高リスクの乳児および小児にはパリビズマブを投与すべきである（適応についてはRSV感染症の予防も参照）

予後は極めて良好である。大半の小児は続発症なく3～5日で回復するが，呼気性喘鳴（wheezing）および咳嗽が2～4週間続くこともある。十分な治療が行われた場合の死亡率は0.1％未満である。

小児期早期に細気管支炎に罹患した小児において喘息の発生率の上昇が疑われているが，後に喘息を発症する小児ではRSV感染時の症状がより重症となりうるため医療機関を受診する可能性が高くなることから，この関連には議論がある。発生率は児の年齢が高くなるにつれ低下するようである。