多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）

多嚢胞性卵巣症候群の症状は，典型的には思春期に始まり，時間経過とともに悪化する。排卵障害が通常思春期に認められ，原発性無月経を起こす；このため初経後しばらく規則的な月経が起こる場合には多嚢胞性卵巣症候群の可能性は低い。デヒドロエピアンドロステロン硫酸（DHEAS）過剰によって引き起こされる思春期発来（アドレナーキ［adrenarche］）の早期発現がよくみられ，しばしば腋毛の早期発育，体臭，微小面皰性のざ瘡を特徴とする。

典型的な症状には不規則な月経，通常は希発月経，無月経，軽度の肥満，および軽度の男性型多毛症がある。しかし，PCOSの女性の最大半数では体重は正常で，一部の女性は低体重である。体毛は男性型に（例，上唇上部，顎，背部，母指，足趾；乳首周囲；下腹部白線に沿って）発育することがある。ざ瘡がみられる女性や，側頭部の毛髪の減少など男性化徴候を認める女性もいる。

その他の症状としては，体重増加（ときにコントロールが困難に見える），疲労，気力減退，睡眠に関連する問題（睡眠時無呼吸症候群を含む），気分変動，抑うつ，不安，頭痛などがある。一部の女性では，妊孕性が障害される。症状は女性により異なる。

肥厚し黒ずんだ皮膚（黒色表皮腫）の領域が腋窩，首の後ろ，皮膚のしわ，指関節および/または肘に生じることがある；原因はインスリン抵抗性による高インスリン値である。

多嚢胞性卵巣症候群における黒色表皮腫

画像

Images provided by Thomas Habif, MD.

PCOSの女性が妊娠し，肥満である場合，妊娠合併症のリスクが増大する。このような合併症には，妊娠糖尿病，早産，および妊娠高血圧腎症などがある。

• 臨床基準

• 骨盤内超音波検査

• 血清テストステロン，卵胞刺激ホルモン（FSH）プロラクチン，および甲状腺刺激ホルモン（TSH）の測定などの，他の内分泌疾患を除外する検査

PCOSは少なくとも2つの典型的な症状（例，不規則な月経，男性型多毛症）がある場合に疑われる。

診断には以下の3つの基準のうち少なくとも2つを満たす必要がある：

• 排卵障害による月経不順

• アンドロゲン過剰の臨床的または生化学的所見

• 各卵巣当たり10個を超える卵胞（骨盤内超音波検査で検出される）；通常は卵巣の辺縁に生じ，一連の真珠に似る。

検査には，妊娠検査，および症状を引き起こす他の原因を除外するためのFSH，プロラクチン，およびTSHの測定がある。

多嚢胞性卵巣を検出し，症状の他の原因を除外するために経腟超音波検査を行う。しかし，青年期の女子には経腟超音波検査は行わない（以下参照）。

診断は血清アンドロゲン値の測定には基づかない。診断基準を満たす患者では，以下を含む血清アンドロゲン値の測定により，男性型多毛症または男性化の他の原因（例，アンドロゲン産生腫瘍）を除外すべきである：

• 総テストステロン

• 副腎性器症候群を除外するための早朝の血清17-ヒドロキシプロゲステロン測定

• DHEAS（異常であれば，無月経に関する評価を行う）

血清遊離テストステロンは総テストステロンよりも高感度であるが，測定は技術的により難しい（原発性および続発性性腺機能低下症の診断のアルゴリズムを参照）。テストステロンの正常から軽度の上昇，およびFSH値の軽度の低下はPCOSを示唆する。

また，クッシング症候群を除外するために血清コルチゾールを測定する。

• 通常はエストロゲン/プロゲスチン避妊薬またはプロゲスチン

• ときにメトホルミンまたは他のインスリン抵抗性改善薬

• 男性型多毛症の管理と成人女性ではホルモン異常による長期的リスクの管理

• 妊娠を希望する女性には不妊治療

多嚢胞性卵巣症候群の治療は以下を目的とする：

• ホルモン異常と代謝異常を管理し，これによりエストロゲン過剰のリスク（例，子宮内膜増殖症）およびアンドロゲン過剰のリスク（例，糖尿病，心血管疾患）を低減する

• 症状を緩和する

• 不妊を治療する

定期的に子宮内膜を剥離させて，子宮内膜増殖症および子宮内膜がんのリスクを低減することを目的として，ホルモン剤が使用される。通常は，プロゲスチンを間欠投与するか（例，メドロキシプロゲステロン5～10mg，経口，1日1回，10～14日間，1～2カ月毎），混合型経口避妊薬を使用する。これらの治療により循環血中のアンドロゲンも低下し，通常，月経周期がより規則的になる。PCOSの女性が妊娠を希望していない場合，月経異常，男性型多毛症，およびざ瘡にはホルモン避妊薬が第1選択の治療法である。

インスリン感受性低下の管理には，生活習慣の改善と薬理学的アプローチが用いられる。

肥満が認められる場合，体重の減量および定期的な運動が推奨される。これらの対策は排卵を誘発し，月経周期をより規則的にし，インスリン感受性を高め，黒色表皮腫および男性型多毛症を改善するのに役立つことがある。減量も妊孕性の改善に有用な場合がある。肥満外科手術はPCOSを有する女性の一部にとって選択肢となりうる(1)。しかし，体重が正常なPCOSの女性では，減量が有益となる可能性は低い。

PCOS，不規則な月経，および糖尿病またはインスリン抵抗性がある女性では，生活習慣の改善で効果がない場合や，ホルモン避妊薬を服用できない，またはこれに耐えられない場合，インスリン感受性を高めるためにメトホルミン（500～1000mg，1日2回）が使用される。メトホルミンはまた遊離テストステロン値を下げることもある。メトホルミンを使用する場合，血清血糖値を測定すべきであり，腎機能および肝機能についても定期的に検査すべきである。メトホルミンは排卵を誘発する可能性があるため，妊娠を望まない場合には避妊が必要である。メトホルミンは代謝および血糖の異常の是正に役立ち，月経周期の規則性を改善するが，男性型多毛症，ざ瘡，および不妊に対しては，有益な効果はほとんどまたは全くない。

インスリン抵抗性改善薬（例，グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬またはチアゾリジン系薬剤）とメトホルミンの併用が研究中である(2)。他の研究では，PCOSに対する微生物叢を対象とした治療の役割が評価されている(3)。

PCOS患者の多くは不妊症であり，妊娠を望む患者は不妊治療の専門医に紹介すべきである。不妊治療（例，クロミフェン）が行われる。クロミフェンは現在，不妊に対する第1選択薬である。減量も助けになる場合がある。避妊効果を有する可能性のあるホルモン療法は避ける。アロマターゼ阻害薬のレトロゾールも排卵を刺激するために用いることができる。その他の排卵誘発薬を試すこともある。具体的には，卵巣を刺激する卵胞刺激ホルモン（FSH），FSH放出を刺激するゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）アゴニスト，および排卵を誘発するヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）などがある。

クロミフェンやその他の薬剤が奏効しない場合，またはほかに腹腔鏡検査の適応がある場合は，腹腔鏡下卵巣多孔術（laparoscopic ovarian drilling）を考慮してもよいが，多孔術の長期合併症（例，癒着，卵巣機能不全）の可能性も考慮しなければならない。卵巣多孔術では，電気焼灼またはレーザーを用いて，卵巣のアンドロゲンを産生する小さな領域に複数の穴を開ける。卵巣楔状切除術は推奨されない。

PCOSに関連する肥満の女性では妊娠合併症（妊娠糖尿病，早産，および妊娠高血圧腎症を含む）のリスクが高く，BMI，血圧，および経口耐糖能を受胎前に評価しておくことが推奨される。

男性型多毛症に対しては，物理的処理（例，漂白，電気分解，毛抜き，ワックス，除毛）が行われる(4)。エフロルニチン（eflornithine）クリーム（13.9％，1日2回塗布）は，不要な顔毛の除去に有用である。

妊娠を望まない成人女性では，アンドロゲン値を低下させるホルモン療法またはスピロノラクトンを試すことができる。スピロノラクトン（50～100mg，1日2回）は効果的であるが，この薬剤には催奇形性の可能性があるため，効果的な避妊法が必要である。抗アンドロゲン薬のシプロテロン（米国では入手できない）は，罹患女性の50～75％で不要な体毛の量を減少させる。肥満女性では減量によりアンドロゲン産生が低下するため，毛髪の成長が緩徐になることがある。

不要な体毛の治療薬としてGnRHアゴニストおよびアンタゴニストが研究中である。どちらの種類の薬剤も卵巣による性ホルモン産生を阻害する。しかし，どちらも骨量減少を引き起こし，骨粗鬆症につながる可能性がある。

ざ瘡は通常の薬剤で治療できる（例，過酸化ベンゾイル，トレチノインクリーム，外用および経口抗菌薬）。イソトレチノインの全身投与は重症例にのみ用いられる。

有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこれらの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。

1. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013.doi: 10.1210/jc.2013-2350: This evidence-based guideline uses the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system to describe the strength of recommendations and the quality of evidence.

2. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1.Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015.doi: 10.4158/EP15748.DSC: This article summarizes the best practices of 2015.

3. Hoeger KM, Dokras A, Piltonen T: Update on PCOS: Consequences, challenges and guiding treatment.J Clin Endocrinol Metab 106 (3):e1071-e1083, 2021.doi: 10.1210/clinem/dgaa839: This review summarizes key points for diagnosis and treatment of PCOS from an evidence-based guidelines published in 2018 and updates the information based on recent developments.The diagnostic criteria for PCOS are reviewed, and the remaining controversies and challenges for making a clear diagnosis are discussed.