骨盤痛（下腹部痛）は妊娠初期に一般的で，重篤または軽度の疾患を伴うことがある。骨盤痛の原因となる病態には，性器出血も引き起こすものがある。これらの疾患（例，異所性妊娠の破裂，出血性黄体嚢胞破裂）の中には，出血が重度で，ときに出血性ショックを引き起こすものがある。
上腹部および腹部全体の痛みの原因は妊娠していない患者の場合と同様である。
病因
妊娠初期に生じる骨盤痛の原因（骨盤痛の主な原因の表を参照）としては，以下のものが考えられる：
産科的
婦人科的
非婦人科的
特異的な病因が同定されない場合がある。
妊娠初期における骨盤痛の最も頻度の高い産科的原因は以下のものである：
妊娠中の正常な変化
自然流産（切迫，進行，不全，完全，稽留，または敗血症性）
最もよくみられる重篤な産科的原因は以下のものである：
異所性妊娠の破裂
婦人科的な原因には付属器捻転を含むが，黄体が卵巣を腫大させ，卵巣が茎捻転を起こすリスクが高まるため，妊娠中により頻度が高い。
一般的な非婦人科的原因には，以下のように様々なよくみられる消化管疾患および泌尿生殖器疾患を含む：
妊娠後期には，骨盤痛は陣痛，産科合併症，または多くの非産科的原因により生じることがある。
妊娠初期における骨盤痛の主な原因
原因 | 示唆する所見 | 診断アプローチ* |
|---|---|---|
産科疾患 | ||
子宮および周囲の結合組織の伸展および増大によるものを含む妊娠中の正常な変化 | 下腹部，骨盤部，腰部，またはこれら複数の部位の差し込むような感覚または圧迫感 ときに，動きに伴って突然生じる鋭痛（round ligament pain） | 母体バイタルサイン，腹部診察，ときに内診，および胎児心拍数の聴診（在胎期間に応じて）によるルーチンの出生前評価 ときに骨盤内超音波検査 疑われる場合，異所性妊娠またはその他の病態の評価 |
しばしば突発性，限局性，および持続性（痙攣性でない）の腹痛または骨盤痛，通常は性器出血を伴う 閉鎖した子宮口 胎児心音の欠如 異所性妊娠が破裂していれば，おそらく血行動態不安定 ときに触知可能な付属器腫瘤 | 定量的β-hCG測定，診断が不確かな場合は2日毎に繰り返す 血算 骨盤内超音波検査 ときに子宮内膜採取 腹腔鏡検査，または血行動態が不安定な患者では開腹 | |
自然流産（切迫，進行，不全，完全，または稽留） | 痙攣性でびまん性の下腹部痛，しばしば性器出血を伴う 流産の種類により開大または閉鎖した子宮口（性器出血の主な原因の表を参照） | 胎児心拍数の聴診 定量的β-hCG測定，診断が不確かな場合は2日毎に繰り返す 血算 骨盤内超音波検査 |
通常，最近の中絶または自然流産の既往（適切に訓練された医師および設備なしに中絶が行われた場合，または自己中絶の場合，リスクはより高い） 発熱，悪寒，持続性の腹痛または骨盤痛 性器出血および/または膿性帯下 子宮の圧痛 開大した子宮口 | ||
婦人科疾患 | ||
子宮筋腫変性 | 突然発症する，鈍いまたは鋭い骨盤痛，通常は重度，しばしば悪心，嘔吐，および発熱を伴う ときに性器出血 子宮の圧痛 | 超音波検査 MRI（診断が不確かな場合のみに用いる） |
突然発症する限局性の骨盤痛，重度および間欠的であることがある（捻転が自然に解消する場合） しばしば悪心，嘔吐 | ドプラ超音波検査 | |
黄体嚢胞破裂 | 限局性の腹痛または骨盤痛 ときに性器出血 通常，突然発症 | 超音波検査 血算 |
骨盤内炎症性疾患（妊娠中はまれ） | 膿性の頸管腟分泌物 有意な頸部の移動痛，子宮，および/または付属器の圧痛 しばしば発熱および/または異常性器出血 | 性感染症および腟炎の評価 白血球数 |
良性または悪性の卵巣腫瘍 | 鈍い腹痛または腹部の圧迫感 ときに体重減少 ときに腹部膨隆および腹水 ときに卵巣がんの危険因子 | 超音波検査 腫瘍マーカー ときに診断的腹腔鏡検査 |
卵巣過剰刺激症候群 | 現在の妊娠における排卵誘発薬の使用 鈍い腹痛または腹部の圧迫感 中等度または重度の場合，体重増加，腹部膨隆および腹水，急性腎疾患，胸水，または播種性血管内凝固症候群 | 超音波検査 血算 包括的な生化学検査 |
非婦人科疾患 | ||
通常，持続するびまん性または限局性の腹痛，圧痛 妊娠していない患者における痛みに比べて，おそらく非典型的な位置（例，右上腹部）または性質（より軽度，痙攣性，腹膜刺激徴候がない）；増大した子宮のために虫垂の位置が異なる可能性がある ときに腹膜刺激徴候 ときに，悪心，嘔吐，または食欲不振 | 骨盤/腹部超音波検査，超音波検査が確定的でない場合は続いてMRI；MRIが容易に利用できない場合はCTを検討 白血球数またはC反応性タンパク（CRP） | |
恥骨上部の不快感，しばしば膀胱症状（例，灼熱感，頻尿，尿意切迫）を伴う ときに発熱，悪寒，および/または側腹部痛（妊娠中は腎盂腎炎のリスクが増大する） | 尿検査および培養 | |
多様な痛み（痙攣性または持続性，位置は一貫しない），しばしば下痢（ときに粘液または血液を伴う） ときに発熱 通常，IBDの既往歴 | ときに便中カルプロテクチン ときに内視鏡検査 | |
急性の悪心および嘔吐；通常は腹部手術の既往がある患者，腹腔内に悪性腫瘍がある患者，または診察中に嵌頓ヘルニアが検出された患者でみられる 仙痛，嘔吐，排便および排ガスの欠如 腹部の膨満，鼓音 通常，腹部手術（癒着を引き起こす）の既往があるか，腹腔内に悪性腫瘍があるが，ときに診察中に嵌頓ヘルニアがみつかることがある 虫垂炎が原因となることや，虫垂炎患者に生じることがある | 異所性妊娠と同様の評価 臥位および立位X線による腹部画像検査，超音波検査，場合によりCT（X線検査および超音波検査が確定的でない場合） | |
通常，嘔吐，下痢 腹膜刺激徴候の欠如 | ときに便検査（細菌または寄生虫感染症が疑われる場合） | |
β-hCG =ヒト絨毛性ゴナドトロピンβ-サブユニット。 | ||
* 全ての妊娠患者において，懸念される症状の評価には，母体バイタルサインの評価，身体診察，および胎児心拍数モニタリングまたは超音波検査による胎児の状態の評価を含めるべきである。 | ||
評価
妊娠初期における骨盤痛の患者の評価では，まず重篤となりうる治療可能な原因（例，破裂した，または未破裂の異所性妊娠，敗血症性流産，虫垂炎）を除外すべきである。
病歴
現病歴の聴取では，推定予定日（およびこれが最終月経か超音波検査のどちらに基づくものか），産科合併症の何らかの危険因子，および現在の妊娠における以前の検査または合併症を含めるべきである。現病歴には，疼痛の発症に関連するあらゆる事象（例，物理的外傷）および疼痛の特徴を含めるべきである：発症（突然または緩徐），部位（限局性またはびまん性），特徴（痙攣性，仙痛性，または鋭い），パターン（持続的または間欠的），および動作の影響。あらゆる発熱，悪寒，または性器出血や腟分泌物に注意すべきである。自己中絶または違法な中絶の既往は敗血症性流産を示唆するが，そのような病歴がない場合にも敗血症性流産が否定されるわけではない。
システムレビュー（review of systems）には，原因を示唆する泌尿生殖器または消化管の症状を含めるべきである。
重要な泌尿生殖器症状および示唆される病因としては以下のものがある：
重要な消化管症状および示唆される病因としては以下のものがある：
既往歴の聴取では，経妊回数（確認された妊娠数），経産回数（正期産および早産の回数），流産回数（自然または人工），および骨盤痛の原因として知られている疾患（例，炎症性腸疾患，過敏性腸症候群，腎結石症，異所性妊娠，自然流産）に関連する質問を含めるべきである。これらの疾患の危険因子を同定すべきである。
最も重大な異所性妊娠の危険因子としては以下のものがある：
異所性妊娠の既往（最も重要）
腹部手術の既往（特に卵管手術，例，卵管結紮術）
卵管異常（例，卵管留水症）
子宮内避妊器具の現在の使用
体外受精による現在の妊娠
異所性妊娠のさらなる危険因子には，性感染症または骨盤内炎症性疾患の既往，エストロゲン/プロゲスチン経口避妊薬の現在の使用，喫煙，不妊，および自然流産または人工妊娠中絶の既往などがある。
自然流産の危険因子としては以下のものがある：
年齢35歳以上
自然流産の既往
喫煙
違法薬物またはその他の物質（例，コカイン，おそらくアルコールまたは多量のカフェイン）
子宮の異常（例，平滑筋腫，癒着）
腸閉塞の危険因子としては以下のものがある：
腹部手術の既往
ヘルニア
腹腔内悪性腫瘍
身体診察
妊娠中の患者の評価には，母体および胎児の状態を評価するための以下のようなルーチンの出生前評価を含めるべきである：
母体バイタルサインの評価
子宮底長のための腹部診察
ときに内診
胎児心拍数の聴診による胎児の状態の評価
ときに骨盤内超音波検査（症状と妊娠期間に応じて）
骨盤痛の評価のための身体診察には，バイタルサインが発熱および循環血液量減少（低血圧，頻脈）の徴候を示しているかどうかの注意を含める。
腹部を触診して，圧痛，腹膜刺激徴候（反跳痛，筋硬直，筋性防御），および子宮の大きさを確認し，打診して鼓音を調べる。
内診には頸管の視診を含めて，分泌物，開大，および出血がないか確認する。腟炎または子宮頸管炎が疑われる場合には，腟分泌物または頸管分泌物があれば採取し，感染症の検査を行うべきである。
双合診では頸部移動痛，付属器の腫瘤または圧痛，および子宮の大きさを確認すべきである。異所性妊娠が疑われる場合は，付属器に過度の圧力（卵管妊娠の破裂を引き起こす可能性がある）をかけないよう，内診は慎重に行うべきである。
警戒すべき事項（Red Flag）
以下の所見には特に注意が必要である：
血行動態不安定（低血圧，頻脈，または両方）
失神または失神様の状態
腹膜刺激徴候（反跳痛，筋硬直，筋性防御）
発熱，悪寒，および/または膿性帯下
所見の解釈
特定の所見が骨盤痛の原因を示唆することがあるが，常に診断に有用であるわけではない（骨盤痛の主な原因の表を参照）。
妊娠初期に骨盤痛を認める全ての女性で，他のいかなる所見にかかわらず，最も重篤な原因（すなわち異所性妊娠）を除外しなければならない。骨盤痛の非産科的原因（例，急性虫垂炎）を常に考慮し，妊娠していない女性の場合と同様に調べなければならない。
どんな患者でも，腹膜刺激所見（例，限局性の圧痛，筋性防御，反跳痛，筋硬直）に注意が必要である。一般的な原因としては，虫垂炎や異所性妊娠の破裂のほか，頻度は低いが卵巣嚢胞破裂などがある。しかしながら，腹膜刺激がなくてもこれらの疾患を除外することはできず，強く疑わなければならない。
原因を示唆する所見としては，以下のものがある：
痛みを伴う性器出血：自然流産または異所性妊娠
開大した子宮口，または頸管もしくは腟から排出された組織：一般に，進行，不全，または完全流産
発熱，悪寒，および膿性帯下：敗血症性流産（特に子宮に対する器具操作の既往または違法に試みられた人工中絶の病歴がある患者）
骨盤内炎症性疾患は妊娠中はまれであるが，起こりうる。
検査
骨盤痛の原因として産科的原因が疑われる場合は，定量的β-hCG測定および血算を行うべきである。
患者に性器出血または内出血の疑いがある場合は，血液型およびRh型判定を行う。血行動態不安定が認められる場合（低血圧，持続する頻脈，または両方）は，血液の交差適合試験を行うべきで，フィブリノーゲン値，フィブリン分解産物およびプロトロンビン時間/部分トロンボプラスチン時間（PT/PTT）を検査する。
異所性妊娠が疑われる場合，メトトレキサートを投与する前に，腎または肝疾患の除外のための腎および肝機能検査が必要となるため，事前にこれらの検査を実施してもよい。
骨盤内超音波検査を行って子宮内妊娠を確定し，以下について評価する：
胎児の心拍，大きさ，および動き
子宮の異常
卵管または卵巣の腫瘤またはその他の異常
骨盤内の液体貯留
経腹および経腟超音波検査の両方を必要に応じて用いるべきである。子宮内が空で患者が腟からの組織排出を認識していなければ，異所性妊娠が疑われる。ドプラ超音波検査で付属器への血流が欠如または減少している場合は，付属器（卵巣）捻転が疑われる。しかしながら，自然に捻転が戻ることがあるためこの所見が常にみられるわけではない。
しかしながら，妊娠検査が陽性で血行動態が不安定な患者では，異所性妊娠または出血を伴う自然流産である可能性が非常に高いため，迅速な外科的治療を行うために必要に応じて超音波検査を延期することが可能であり，延期すべきである。
腹腔鏡検査は通常の評価後，依然として有意で，かつ診断のつかない疼痛の診断目的に用いることができる。
治療
妊娠初期の骨盤痛の治療は原因に対して行う。
異所性妊娠が確定し破裂していない場合は，しばしばメトトレキサートを考慮することが可能で，もしくは外科的卵管切開または卵管切除が行われることがある。異所性妊娠の破裂が疑われる場合は，直ちに腹腔鏡下または開腹下で治療する。
自然流産の治療は流産の種類と患者の血行動態の安定性により異なる。切迫流産は経口鎮痛薬を用いて保存的に治療する。進行，不全，または稽留流産は，ミソプロストールによる薬物療法か，頸管拡張・内膜掻爬（D & C）による子宮内容除去術により治療する。敗血症性流産は子宮内容除去術に加えて，抗菌薬の静脈内投与により治療する。
血液型がRh陰性で性器出血または異所性妊娠を認める女性には，同種免疫を予防するためにRho(D)免疫グロブリンを投与すべきである。
黄体嚢胞破裂や子宮筋腫変性は経口鎮痛薬を用いて保存的に治療する。
付属器捻転の治療は外科的に行う：
卵巣が温存可能な場合：捻転の用手的整復
卵巣が梗塞し温存不可能な場合：卵巣摘出または卵管切除を行う
要点
妊娠初期における骨盤痛では常に異所性妊娠を懸念すべきである。
妊娠中の急性腹症の原因として，非産科的病因を考慮する。
明らかな非産科的原因が同定できない場合は，通常は超音波検査が必要である。
最近の子宮に対する器具操作や人工中絶の病歴がある場合には敗血症性流産を疑う。
全ての女性に対して妊娠初期に血液型およびRh型を同定する；多量の性器出血または異所性妊娠が生じた場合，Rh陰性の全ての女性にRho(D)免疫グロブリンを投与すべきである。
