妊娠初期における性器出血

現病歴には以下を含めるべきである：

• 推定予定日（およびこれが最終月経か超音波検査のどちらに基づくものか）

• 産科合併症の何らかの危険因子および現在の妊娠における以前の検査または合併症

• ナプキンを何枚使用したか，凝血塊や組織が排出されたかを含めた出血の状態と量

• 疼痛の有無

出血源が腟であることが確かかどうかを判断するための質問を患者に行うべきである。ときに尿路または消化管出血が性器出血と間違えられることがある。

痛みが存在する場合は，発症，部位，持続時間および性質を特定すべきである。

症状把握（review of symptoms）では，発熱，悪寒，腹痛または骨盤痛，帯下，およびめまい，ふらつき，失神，失神様状態などの神経症状に注意すべきである。

既往歴の聴取では，経妊回数（確認された妊娠数），経産回数（正期産および早産の回数），流産回数（自然または人工），ならびに異所性妊娠および自然流産の危険因子を対象に含めるべきである。

妊娠中の患者の評価には，母体および胎児の状態を評価するための以下のようなルーチンの出生前評価を含めるべきである：

• 母体バイタルサインの評価

• 子宮底長のための腹部診察

• ときに内診

• 胎児心拍数の聴診による胎児の状態の評価

• ときに骨盤内超音波検査（症状と妊娠期間に応じて）

性器出血の評価のための身体診察には，発熱および循環血液量減少の徴候（頻脈，低血圧）を調べるためのバイタルサインの評価を含める。

評価は腹部の診察および内診に焦点を置く。腹部を触診して，圧痛，腹膜刺激徴候（反跳痛，筋硬直，筋性防御）および子宮の大きさを確認する。ドプラ超音波検査用のプローブを用いて胎児心音を確認すべきである。

内診には外性器の視診，腟鏡診，および双合診を含める。腟円蓋に血液や受胎産物が存在する場合，取り除く；受胎産物は確認のために検査室に送る。

頸部を視診して，分泌物，開大，病変，ポリープがないか，および子宮口に妊娠組織がないか確認すべきである。

双合診では頸部移動痛，付属器の腫瘤または圧痛，および子宮の大きさを確認すべきである。

以下の所見には特に注意が必要である：

• 血行動態不安定（低血圧，頻脈，または両方）

• 脈拍または血圧の起立性変化

• 失神または失神様の状態

• 腹膜刺激徴候（反跳痛，筋硬直，筋性防御）

• 発熱，悪寒，および粘液膿性の帯下

臨床所見が原因の推定に役立つが，診断に至ることはまれである（性器出血の主な原因の表を参照）。しかしながら開大した頸管に加えて明らかな胎児組織の排出および痙攣性の腹痛がみられる場合は自然流産が強く示唆され，敗血症性流産は通常，患者の置かれた状況と重症感染症の徴候（発熱，重症感［toxic appearance］，膿性または血性分泌物）より明らかである。これらの典型的な症状を認めない場合でも，切迫または稽留流産の可能性があり，最も重篤な原因（異所性妊娠の破裂）を除外しなければならない。

異所性妊娠の古典的な徴候には重度の痛み，腹膜刺激徴候，および圧痛のある付属器腫瘤が含まれるが，異所性妊娠の症状は様々であるため，出血が少量にみえたり，痛みがわずかにみえる場合でも常に考慮すべきである。

自己診断の妊娠は尿hCG検査で確認する。妊娠が確定された女性にはいくつかの検査を実施する：

• 定量的β-hCG値

• 血液型およびRh検査

• 通常は超音波検査

Rh検査は母体感作を防ぐためのRho(D)免疫グロブリンの必要性を決定するために行われる。出血が著明な場合は，検査に血算およびタイプアンドスクリーン（異常な抗体を調べる）または交差適合試験も含めるべきである。大量出血またはショックの場合はプロトロンビン時間/部分トロンボプラスチン時間（PT/PTT），フィブリノーゲン濃度およびフィブリン分解産物も検査する。

子宮内妊娠を確定するため経腟骨盤内超音波検査を行う。受胎産物が完全な状態で得られている場合は，完全流産および遺残受胎産物がないこと確認するために，経腟骨盤内超音波検査も提案される。患者がショック状態または出血が著明な場合は，超音波検査はベッドサイドで行うべきである。

定量的β-hCG値は超音波検査結果の解釈に役立つが，ばらつきおよびときに多胎妊娠のため，特定のhCG値と在胎期間との間の絶対的な相関関係はない。

さらに，経腟超音波検査では認められなくとも，子宮内妊娠の可能性は依然として残る。子宮内妊娠を除外できるβ-hCG値は確立されていない。discriminatory zoneは，これを超えると経腟超音波検査で卵黄嚢を伴う胎嚢を描出できるはずのβ-hCGの値であり，子宮内妊娠を確定する所見である。Discriminatory zoneとしてβ-hCG値 ≥ 1000～2000mIU/mLが一般的に用いられているが，hCGが3510mIU/L以上になるまで胎嚢が描出されない場合があることを示した研究もある(1)。臨床管理の指針としては，検査を実施した施設のdiscriminatory levelを用いるべきである(2)。安定している患者においては，β-hCG値がこのdiscriminatory zoneに近い場合には，連続的な超音波検査が管理方針の決定に役立つ可能性がある。

超音波検査は，黄体嚢胞破裂および妊娠性絨毛性疾患の同定にも役立つことがある。不全，敗血症性，または稽留流産患者にみられる子宮内の受胎産物を描出することができる。

患者の状態が安定し，臨床的に異所性妊娠の疑いが低い場合，外来でβ-hCG値を連続的に測定してもよい。正常では，値は妊娠41日まで1.4～2.1日毎に2倍となる；異所性妊娠（および流産）における値は期日から予想されるよりも低く，通常はそれほど速く倍増しない。異所性妊娠の臨床的疑いが中等度または高度の場合（例，著明な失血，付属器圧痛，または両方による），診断的子宮内容除去術もしくは頸管拡張・内膜掻爬（D & C）または診断的腹腔鏡検査を考慮すべきである。

1. 1.Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013.doi:10.1097/aog.0b013e318278f421

2. 2.Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level.J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011.doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637