海綿静脈洞血栓症

海綿静脈洞は頭蓋骨底に位置する海綿状の静脈洞で，顔面の静脈からの静脈血が流入する。海綿静脈洞血栓症は一般的な顔面感染症（最も顕著なものは鼻せつ，蝶骨洞炎または篩骨洞炎［50％超］，および歯性感染症）の極めてまれな合併症である(1)。最も頻度が高い病原体は黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）（70％），次いでレンサ球菌（Streptococcus）属である；歯科または副鼻腔の感染症が基礎疾患である場合は嫌気性菌がより一般的である。

横静脈洞血栓症（乳様突起炎に関連する）および上矢状静脈洞血栓症（細菌性髄膜炎に関連する）も起こるが，海綿静脈洞血栓症に比べまれである。

第3，4，6脳神経ならびに第5脳神経の分枝である眼神経および上顎神経は海綿静脈洞に隣接しており，海綿静脈洞血栓症では侵されることが多い。海綿静脈洞血栓症の合併症には，髄膜脳炎，脳膿瘍，脳卒中，失明，および下垂体機能不全などがある。

海綿静脈洞血栓症の初期症状は，進行性かつ重度の頭痛または顔面痛で，通常は片眼性で眼窩後部と前頭部に限局する。高熱がよくみられる。後に，眼筋麻痺（初期では典型的には第6脳神経で，これはホルネル症候群と関連していることがある），眼球突出，および眼瞼浮腫が現れ，しばしば両眼性となる。三叉神経が侵されることにより，顔面の知覚が低下または消失することがある。意識レベルの低下，錯乱，痙攣発作，および局所神経脱落症状は，中枢神経系への波及の徴候である。また，海綿静脈洞血栓症の患者では瞳孔不同または散瞳（第3脳神経の障害），乳頭浮腫，および視力障害も認めることがある。

• MRIまたはCT

海綿静脈洞血栓症はまれであるためしばしば誤診される。眼窩蜂窩織炎に合致する徴候がある患者では考慮すべきである。海綿静脈洞血栓症を眼窩蜂窩織炎と鑑別する特徴には，脳神経障害，両眼性，精神状態の変化などがある。

診断は神経画像検査に基づいて行う。MRIがより望ましいが(1)，CTも役立つ。MR静脈造影（MRV）およびCT静脈造影は，CTおよびMRI検査のいずれよりも感度が高い。有用な補助検査には血液培養および腰椎穿刺などがある(1)。

• 高用量抗菌薬の静注

• ときにコルチコステロイド

• ときに抗凝固療法

海綿静脈洞血栓症患者の初期の抗菌薬には，例としてナフシリン（nafcillin）またはオキサシリン1～2gの4時間毎投与に第3世代セファロスポリン系薬剤（例，セフトリアキソン1g，12時間毎）を併用することなどがある。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（S. aureus）が多い地域では，ナフシリン（nafcillin）またはオキサシリンに代わってバンコマイシン1gを12時間毎に静注すべきである。基礎に副鼻腔炎または歯性感染症がある場合には，嫌気性菌に対する抗菌薬（例，メトロニダゾール500mg，8時間毎）を追加すべきである(1, 2)。

基礎に蝶形骨洞炎がある例で，特に24時間以内に抗菌薬に対して臨床反応がない場合には，外科的な副鼻腔ドレナージが適応となる。

海綿静脈洞血栓症の二次治療には，脳神経障害に対するコルチコステロイド（例，デキサメタゾン10mg，静注または経口，6時間毎）などがある。抗凝固薬の投与については議論がある；未分画および低分子ヘパリンが禁忌のない患者に使用されている。これらの薬剤は合併症発生率を低下させる可能性があるが，死亡率低下における効果を立証するエビデンスを得るには，さらなる研究が必要である(3)。

抗菌薬時代における死亡率は約15％である。さらに患者の3分の1超では重篤な続発症（例，眼筋麻痺，失明）がみられる；脳卒中および下垂体機能低下も発生する可能性があり，障害が永久に残ることがある(1)。