COVID-19

COVID-19感染者における重篤化および死亡のリスクは，65歳以上の高齢者，現喫煙者または元喫煙歴，および以下のような重篤な疾患を有する人々で上昇する：

• がん

• 心臓，腎臓，肺，または肝臓の慢性疾患

• 糖尿病

• 脳卒中または脳血管疾患

• 易感染状態

• HIV感染症

• 結核

• 鎌状赤血球症

• サラセミア

• 認知症

• 肥満

• 妊娠（妊娠終了後42日まで）

• 一部の種類の身体障害

• 物質使用症

• 運動不足

• うつ病や統合失調症などの一部の精神疾患

（CDC: COVID-19 Information for Specific Groups of Peopleも参照のこと。）

ワクチン接種は，全ての年齢層で重症化のリスクを劇的に低下させるが，若年層でのワクチン接種率が低いことから，入院患者の年齢層が変化している（CDC: COVID Data Trackerを参照）。

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に進行して死に至る可能性のある呼吸器疾患のほかにも，重篤な合併症として以下のものがある：

• 不整脈，心筋症，急性心筋障害（acute cardiac injury）などの心疾患

• 血栓塞栓症および肺塞栓，播種性血管内凝固症候群（DIC），出血，動脈血栓形成などの凝固障害

• ギラン-バレー症候群（まれ）

• 敗血症，ショック，および多臓器不全

SARS-CoV-2感染症のまれな合併症として，感染後に生じる炎症症候群が報告されており，小児多系統炎症性症候群（multisystem inflammatory syndrome in children：MIS-C）と呼ばれている。川崎病や毒素性ショック症候群に類似する特徴がみられる。MIS-Cの小児では，一般には軽症または無症状のSARS-CoV-2感染後の2～6カ月時点で，発熱，頻脈，全身性炎症の徴候，そして多臓器の障害（例，心臓，消化管，腎臓）を呈することが最も多い。以下の基準を満たす症例は，米国ではMIS-Cの疑い例として地域，州，または準州の保健局に報告すべきである：21歳未満の患者で24時間以上続く発熱がある，炎症の臨床検査所見がある，入院を要する重度の多臓器障害（臓器2つ以上）の徴候がある，かつ臨床検査所見または疫学的知見から最近のSARS-CoV-2感染との関連が示唆される(1)。ワクチン接種はMIS-Cの発生に対して高い予防効果をもたらすようである(2)。若年および中年成人でも同様の症候群が発生しており，成人多系統炎症性症候群（multisystem inflammatory syndrome in adults：MIS-A）として報告されている(3)。

症状は大半の患者で約1週間以内に消失する。しかしながら，軽度の症状で発症した患者でも，1週間ほど経過してから臨床状態が悪化し，ARDSを始めとする重度の病態に進行することがある。重症化した患者では病態が遷延する頻度が高いが，軽症患者であっても，呼吸困難，咳嗽，倦怠感などの症状が消失せず，数週間から数カ月にわたって持続することがある。PCR法によるウイルス検査では，症状にかかわらず，3カ月以上にわたり陽性が続く可能性がある。しかしながら，たとえ症状が持続している患者であっても，発症後10日目の上気道検体からウイルスが培養できることはまれであるため，一般にそのような患者に感染性はないと考えられている。

またCOVID-19では，急性期に続いて長期の後遺症がみられることもあり(4)，症状が数カ月持続する可能性がある。これは，long COVID，long-haul COVID，post-acute COVID-19 syndromeなど，様々な名称で呼ばれており，米国の一部の調査では全患者の25～50％に影響を及ぼしていると推定されている。疲労，筋力低下，疼痛，筋肉痛，呼吸困難，および認知機能障害が最も多く報告されている。長期後遺症の危険因子として，高い重症度，高齢，女性，肺疾患の既往などがある。最近になって，この病態の診断とさらなる検討に役立てるべく，国際的な症例定義が確立された(5)。

1. 1.Jansen L, Tegomoh B, Lange K, et al: Investigation of a SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Omicron) variant cluster - Nebraska, November-December 2021.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(5152):1782-2784, 2021.doi: 10.15585/mmwr.mm705152e3

2. 2.Miller AD, Yousaf AR, Bornstein E, et al: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) during SARS-CoV-2 Delta and Omicron variant circulation - United States, July 2021-January 2022.Clin Infect Dis Jun 10;ciac471, 2022. doi: 10.1093/cid/ciac471

3. 3.Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020.MMWR 69:1450–1456, 2020.doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

4. 4.Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome.Nat Med 27(4):601-615, 2021.doi: 10.1038/s41591-021-01283-z.Epub 2021 Mar 22.PMID: 33753937.

5. 5.Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus.Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022.doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9.Epub 2021 Dec 21.PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

重症度の高い患者で決まってみられる臨床検査所見としては，リンパ球減少のほか，やや特異度の低い所見として，アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT，AST）高値，乳酸脱水素酵素（LDH）高値，Dダイマー，フェリチン，炎症マーカー（C反応性タンパク［CRP］など）高値などがある。

呼吸困難や他の懸念される症状がみられる患者には，酸素飽和度の測定を含めた対面での医学的評価を受けさせ，臨床的増悪の徴候に対するフォローアップが行われるべきである。

胸部の画像所見は，軽症例では正常となる可能性もあるが，重症度が高まるにつれて増加してくる。典型的な所見はウイルス性肺炎と一致し，具体的には胸部X線または胸部CTでのすりガラス陰影やコンソリデーション（浸潤影）などがある。胸部画像検査は，COVID-19に対するルーチンのスクリーニング検査としては推奨されない。

1. 1.Drain PK: Rapid diagnostic testing for SARS-CoV-2.N Engl J Med 386(3):264-272, 2022. doi: 10.1056/NEJMcp2117115

2. 2.Ford L, Lee C, Pray IW, et al: Epidemiologic characteristics associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) antigen-based test results, real-time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) cycle threshold values, subgenomic RNA, and viral culture results from university testing.Clin Infect Dis 73(6):e1348-e1355, 2021.doi: 10.1093/cid/ciab303

3. 3.Wu S, Archuleta S, Lim SM, et al: Serial antigen rapid testing in staff of a large acute hospital.Lancet Infect Dis 22(1):14-15, 2022.doi: 10.1016/S1473-3099(21)00723-4

4. 4.Dinnes J, Sharma P, Berhane S: Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection.Cochrane Database Sys Rev July 22, 2022.doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub3/full

これらの治療は，高リスク患者における重症化の予防を目的としたものである。外来治療を受けている（またはCOVID-19以外の理由で入院している）軽症から中等症COVID-19の発症後数日以内の患者を対象とするものであり，COVID-19のために入院している患者における治療選択肢（レムデシビル以外）としては検討されていない。

ニルマトレルビルは，リトナビルとの併用で投与される経口抗ウイルス薬であり，SARS-CoV-2の直接検査で陽性と判定され，重症化のリスクが高いCOVID-19の成人および青年（12歳以上，体重40kg以上）の軽症から中等症のCOVID-19に対する治療薬として，米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）から緊急使用許可（EUA）を受けている。ニルマトレルビル/リトナビルの併用は，COVID-19と診断されてから可及的速やかに，かつ発症後5日以内に開始すべきである。用法・用量としては，ニルマトレルビル150mg錠2錠とリトナビル100mg錠1錠を同時に，5日間にわたり1日2回服用させる。この薬物療法については，連続5日間を超える使用は許可されていない。（FDA EUA Factsheetも参照のこと。）

ニルマトレルビルは，あるSARS-CoV-2タンパク質を切断することでウイルスの複製を阻害するプロテアーゼ阻害薬である。リトナビルは，ブースト剤として作用する強力なチトクロムP450（CYP）3A4阻害薬であり，ニルマトレルビルの代謝を遅らせることで，ニルマトレルビルが高濃度で長期間にわたり体内にとどまるようにする。

ニルマトレルビル/リトナビルの併用は，事前に規定された重症化の危険因子を有する18歳以上または事前に規定された慢性疾患の有無を問わない60歳以上の入院していない有症状の成人患者2246例を対象としたランダム化比較試験で検討された。被験者は全員がCOVID-19ワクチンの接種を受けておらず，COVID-19の感染歴もなく，検査によりSARS-CoV-2感染の確定診断が下されていた。発症後5日以内のニルマトレルビル/リトナビルの併用投与により，28日目までにCOVID-19に関連した入院または死因を問わない死亡に至った被験者の割合がプラセボ群と比較して88％減少した（0.8％ vs 6.3％）(1)。

コントロール不良または未診断のHIV-1感染症患者にニルマトレルビル/リトナビルを併用すると，HIV-1の薬剤耐性につながる可能性がある。ニルマトレルビル/リトナビルの併用は肝傷害を引き起こすことがあるため，既存の肝疾患，肝酵素異常，または肝炎がある患者では注意が必要である。重度の肝障害を有する患者には，この薬剤は推奨されない。

クレアチニンクリアランスの推定値（推算糸球体濾過量［eGFR］とも呼ばれる）が30～60mL/minである中等度の腎障害を有する患者では，用量をニルマトレルビル150mg（150mg錠1錠）/リトナビル100mg（100mg錠1錠）に減量して，両錠剤を1日2回，5日間，同時に服用させる。ニルマトレルビル/リトナビルの併用は，重度の腎障害（eGFR < 30mL/min）を有する患者には推奨されない。

一部の患者でニルマトレルビル/リトナビル使用後の症状再発が報告されており，SARS-CoV-2に対するPCRおよび抗原検査が無症状のままの患者でも再び陽性になる可能性がある。追加治療は現在のところ推奨されていないが，症状または陽性判定が再度みられた場合は再隔離するよう患者に助言すべきである。（CDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatmentも参照のこと。）

ニルマトレルビル/リトナビルの合剤には，様々な重篤な薬物相互作用が知られていることから，治療を開始する前に，それらの薬物相互作用について併用薬をスクリーニングする必要がある。薬物相互作用の一覧については，FDA EUA Fact Sheetを参照のこと。

レムデシビルは，SARS-CoV-2の直接検査で陽性と判定され，重症化リスクが高い成人および青年（12歳以上かつ体重40kg以上）の軽症から中等症COVID-19に対する治療に使用されている，静注の抗ウイルス薬である。可及的速やかに，かつ発症後7日以内に開始すべきである。3日間コースでのレムデシビルの用量は，1日目に200mg，静注，2日目および3日目に100mg，静注である。重症化している患者には，このコースを5日間まで延長することができる。

レムデシビルは，重症化のリスクが高く，COVID-19ワクチンを接種したことがないCOVID-19症状のある12歳以上の非入院患者562例を対象としたランダム化比較試験において，この適応について検討された。レムデシビルの3日間の投与を症状出現から7日以内に開始したところ，28日目までの入院または死亡率がプラセボと比較して87％低下した（0.7％対5.3％）(2)。

モルヌピラビルは，SARS-CoV-2のウイルスゲノムにウイルス複製を阻害するエラーを生じさせることで効果を発揮するヌクレオシドアナログの経口抗ウイルス薬である。18歳以上の成人で，SARS-CoV-2の直接検査で陽性と判定され，重症化（入院と死亡を含む）のリスクが高く，かつFDAが承認したCOVID-19の代替治療が利用できないか臨床的に適切でない，非入院患者における軽症から中等症のCOVID-19の治療を適応として，FDAのEUAを受けている。モルヌピラビルは，COVID-19の診断後可及的速やかに，かつ発症から5日以内に開始すべきである。モルヌピラビルは200mgカプセルを4錠，12時間毎に5日間経口投与する。連続5日間を超える使用は許可されていない。（FDA EUA Factsheet for Molnupiravirも参照のこと。）

理論的な懸念に基づくと，モルヌピラビルはSARS-CoV-2の新たな変異株の出現に影響を及ぼす可能性があるが，入手可能な遺伝毒性データと5日間という限定的な治療期間に基づくと，そのリスクは低いと考えられている。モルヌピラビルは骨および軟骨の成長に影響を及ぼす可能性があるため，18歳未満の患者への使用は許可されていない。動物を用いた生殖試験から，モルヌピラビルを妊娠中の患者に投与すると胎児に害を及ぼす可能性が示唆されたことから，妊娠中のモルヌピラビルの使用は推奨されない。妊娠の可能性がある女性には，モルヌピラビルによる治療中と最終投与後4日間にわたり，信頼性の高い避妊法を一貫して正しく用いることが推奨される。生殖能を有する男性が妊娠可能な女性を相手として性的に活動的である場合には，モルヌピラビルによる治療中および最終投与後少なくとも3カ月間にわたり，信頼性の高い避妊法を一貫して正しく用いることが推奨される。

モルヌピラビルは，軽症から中等症のCOVID-19で，重症化または入院のリスクが高く，COVID-19ワクチンを接種したことがない18歳以上の非入院患者1433例を対象としたランダム化二重盲検プラセボ対照臨床試験において検討された。モルヌピラビルの5日間の投与を症状出現から5日以内に開始したところ，29日目までの入院または死亡率がプラセボと比較して低下した（6.8％対9.7％）(3)。

バムラニビマブ（bamlanivimab）+ エテセビマブ（etesevimab），カシリビマブ + イムデビマブ，およびソトロビマブは，抗SARS-CoV-2モノクローナル抗体（mAb）による中和療法である。FDAは，米国ではオミクロン株が優勢な変異株となっており，新たに流行しているオミクロン株の亜型がこれらの中和活性に耐性を示していることから，COVID-19の治療にこれらを使用しないよう勧告（2022年4月22日）した（NIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodiesを参照）。ベブテロビマブ（Bebtelovimab）は，抗SARS-CoV-2モノクローナル中和抗体であり，初期のオミクロン株には活性が維持されていたが，現在優勢となっている後期のオミクロン株であるBQ.1およびBQ.1.1を中和する効果は期待されていないため，2022年11月30日現在，米国ではベブテロビマブ（Bebtelovimab）の使用は承認されていない（FDA Announces Bebtelovimab is Not Currently Authorized in Any US Regionを参照）。

重症例に推奨されている治療選択肢としては，抗ウイルス薬のレムデシビル，コルチコステロイドのデキサメタゾン，バリシチニブ，トシリズマブ，サリルマブなどの他の免疫調節薬がある。これらは併用してもよく，治療法の決定には，しばしば低酸素症および呼吸補助の程度で規定される患者の病期を考慮に入れるべきである。

疾患が活発なウイルス複製の結果である状況では，抗ウイルス薬が疾患経過のより早い段階で有益となる可能性が高いが，経過の後期に宿主の炎症反応や免疫調節異常が病態を進行させている状況では，抗炎症薬と免疫調節薬がより適している。（NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19も参照のこと。）

酸素投与を必要とするが追加の呼吸補助は必要としない患者に対する治療選択肢としては，以下のものがある：

• レムデシビル単剤

• デキサメタゾン単剤

• レムデシビルとデキサメタゾンの併用

抗ウイルス薬のレムデシビルは，COVID-19のために入院を必要とする成人患者および生後28日以上かつ体重3kg以上の小児患者の治療に使用されている。成人患者および体重40kg以上の小児患者に対する推奨用量としては，負荷量200mgを1日目に点滴静注で単回投与した後，維持量100mgを2日目から1日1回点滴静注する。生後28日以上かつ体重3kg以上40kg未満の小児患者に対する推奨用量としては，負荷量5mg/kgを1日目に点滴静注で単回投与した後，維持量2.5mg/kgを2日目から1日1回点滴静注する。推奨される治療期間は5日間であるが，侵襲的な機械的人工換気または体外式膜型人工肺（ECMO）を必要としている患者に対しては，最長10間の使用が承認されている。ただし，この集団における抗ウイルス治療のベネフィットについては結論が出ていない。

大規模ランダム化臨床試験（ACTT-1）では，酸素投与を必要とするが，機械的人工換気やその他のより高いレベルの補助を必要としない患者において，レムデシビルに臨床的改善の早期化との関連が認められた(4)。この回復までの期間の改善は，外来患者を対象としたランダム化比較試験（PINETREE）でも観察された(2)。しかしながら，2つの非盲検試験（Solidarity[5]およびDiscovery[6]）ではベネフィットが認められなかった。

全体として，レムデシビルの研究では，活発なウイルス複製が病態に寄与している可能性が高い感染早期（7～10日目より前）での使用が支持されている。酸素投与を必要としていない入院患者でもレムデシビルを考慮できるが，この集団でのデータは不足している。eGFRが30mL/min未満の患者には，レムデシビルは推奨されない。レムデシビルによる治療の開始前および施行中は腎機能をモニタリングすべきである。（NIHのレムデシビルに関する治療ガイドラインも参照のこと。）

酸素投与を必要とするCOVID-19患者には，コルチコステロイドのデキサメタゾン（6mg，1日1回，最長10日間または退院まで［いずれか早い方］）が一般に推奨されているが，酸素投与を必要としない患者への使用は推奨されていない。デキサメタゾンは，RECOVERY試験の酸素投与または機械的人工換気を必要とする患者において，延命効果を示した(7)。その効果は，病態が感染による炎症反応に起因する患者で最も大きくなる可能性が高い。デキサメタゾンが使用できない場合は，他のコルチコステロイド（例，プレドニゾン，メチルプレドニゾロン，ヒドロコルチゾン）を使用してもよい。

レムデシビルとデキサメタゾンの併用は，発症から10日以内に酸素投与を必要とする入院患者で，ウイルスの複製と宿主側の炎症の両方が臨床症状に寄与している可能性がある場合に一般的に使用される。

非侵襲的換気（高流量酸素供給システムを含む）を必要とする患者に対する治療選択肢としては，以下のものがある：

• デキサメタゾンは全ての患者に推奨される。

• 発症から7～10日以内の患者には，特に考慮した上でレムデシビルを追加してもよい。

• 追加の免疫調節薬を考慮すべきであり，急速な悪化や全身性炎症の徴候がみられる患者では特に考慮すべきである。

その他の免疫調節薬としては，JAK阻害薬のバリシチニブ（使用できない場合はトファシチニブ）や，IL-6阻害薬のトシリズマブ（使用できない場合はサリルマブ）などがある。これらの推奨は，数多くのランダム化臨床試験（COV-BARRIER，ACTT-2）および非盲検臨床試験（REMAP-CAP，RECOVERY）のサブグループ解析の結果に基づいており，これらの臨床試験では，この水準の呼吸補助を必要とする患者において，これらの薬剤のいずれかを追加することで延命効果が示された。これらの薬剤は強力な免疫抑制薬であり，重篤細菌感染症や重篤真菌感染症の合併が疑われる患者や，免疫抑制をもたらす基礎疾患があるために日和見感染症のリスクが高い患者では，潜在的なベネフィットを追加される免疫抑制のリスクと比較して検討すべきである。これらの治療法に対する適切な患者の選択に関する詳細については，免疫調節薬に関するNIHの治療ガイドラインを参照のこと。

機械的人工換気またはECMOを必要とする患者には，全例でデキサメタゾンが推奨される。トシリズマブの追加は，集中治療室（ICU）入室から24時間以内の患者に対して考慮すべきである。

多くの治療法が検討されてきたが，それらは現在のところCOVID-19の治療または予防には推奨されていない：

• 回復期血漿はCOVID-19で入院した患者の治療には現在のところ推奨されていない。いくつかのランダム化臨床試験(8)と拡大アクセスプログラムに関連した大規模レジストリーから得られたデータでは，この集団において意義のあるベネフィットは示されず，機械的人工換気の必要性増大との潜在的な関連が示唆された。軽症から中等症の非入院患者で重症化のリスクが高い場合は，ほかに利用可能な治療選択肢がなければ，これを考慮してもよい。

• 非特異的免疫グロブリン製剤（IVIG）と間葉系幹細胞療法も推奨されない。

• インターフェロン，キナーゼ阻害薬，インターロイキン阻害薬など，免疫調節療法が付加的に用いられているが，臨床試験外でのルーチンな使用を推奨できるだけの十分なデータは得られていない。

• 使用されている他の薬剤として，アジスロマイシンや抗レトロウイルス薬などがあるが，臨床試験以外でのこれらの薬剤の使用を支持するデータは不十分である。

• HIV抗レトロウイルス薬であるロピナビル/リトナビルと抗マラリア薬であるクロロキンおよびヒドロキシクロロキンについては，複数の臨床試験により，これらの薬剤が有益でないことが示されている。クロロキンおよびヒドロキシクロロキンに関連したベネフィットの欠如と毒性から，COVID-19の治療にこれらを使用しないよう勧告が出された（NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Chloroquine or Hydroxychloroquine and/or Azithromycinを参照）。

• COVID-19の予防または治療に対する抗寄生虫薬イベルメクチンについても，その有用性を報告したランダム化臨床試験は存在しない(9)。最近実施された大規模なランダム化プラセボ対照試験では，イベルメクチンに効果は示されなかった(10)。FDAおよびその他の機関は，大型動物への使用を意図したイベルメクチン製剤の不適切な使用による毒性について警告を発している（FDA: Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19を参照）。

• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）であるフルボキサミンは，COVID-19の症状がみられる外来患者を対象とした2つのランダム化臨床試験で検討されているが，そのベネフィットは不明瞭であり，害を増大させる傾向があるため，臨床試験外での使用は推奨されない。

NIHの委員会は，難治性の低酸素血症を呈するCOVID-19の成人患者に対するECMOの使用について，エビデンスが不十分であるため推奨も否定もできないと結論づけた（NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [May 31, 2022]を参照）。

COVID-19の合併症は，発生した場合は治療すべきである。COVID-19の入院患者は，血栓塞栓症のリスクが高まっている可能性がある。このリスク増大への対応に関するガイドラインは，新たなデータが得られるのに従って絶えず更新されている（NIH: The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19を参照）。現時点では，酸素投与を必要とするが集中治療は必要としない妊娠していない入院患者において，Dダイマーが高値で，深刻な出血リスクがない場合には，治療的な抗凝固療法を考慮すべきである。状態が特に悪い患者では，出血による有害事象のリスクが潜在的なベネフィットを上回る。それ以外の全ての患者には，抗凝固薬による予防を考慮すべきである。

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）などの薬剤は，併存症に対して必要であれば継続すべきであるが，COVID-19の治療として開始すべきではない。非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）の使用が予後の悪化につながると示したエビデンスはなく，COVID-19の治療中にはアセトアミノフェンまたはNSAIDのいずれかを使用できる。

COVID-19患者の呼吸管理では，挿管の有無にかかわらず，低酸素症への傾向を考慮に入れるべきである。頻回の体位変換や歩行などの薬剤によらない補助的な手段が役立つことがある。治療に関する決定は，患者の管理を最適化することを目的とするべきであるが，医療従事者への曝露のリスクと医療資源の最適な利用も考慮に入れるべきである。挿管は医療従事者が感染性エアロゾルに曝露するリスクが特に高い行為であり，最大限の注意を払って行うべきである。

1. 1.Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19.N Engl J Med 386(15):1397-1408, 2022.doi: 10.1056/NEJMoa2118542

2. 2.Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al: Early remdesivir to prevent progression to severe covid-19 in outpatients.N Engl J Med 386(4):305-315, 2022.doi: 10.1056/NEJMoa2116846.Epub 2021 Dec 22.PMID: 34937145; PMCID: PMC8757570.

3. 3.Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al: Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients.N Engl J Med 386(6):509-520, 2022.doi: 10.1056/NEJMoa2116044

4. 4.Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al: Remdesivir for the treatment of Covid-19 - final report.N Engl J Med 383(19):1813-1826, 2020.doi: 10.1056/NEJMoa2007764.Epub 2020 Oct 8.PMID: 32445440; PMCID: PMC7262788.

5. 5.WHO Solidarity Trial Consortium: Remdesivir and three other drugs for hospitalised patients with COVID-19: final results of the WHO Solidarity randomised trial and updated meta-analyses.Lancet 399(10339):1941-1953, 2022.doi: 10.1016/S0140-6736(22)00519-0

6. 6.Ader F, Bouscambert-Duchamp M, Hites M, et al: Remdesivir plus standard of care versus standard of care alone for the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19 (DisCoVeRy): a phase 3, randomised, controlled, open-label trial.Lancet Infect Dis 22(2):209-221, 2022.doi: 10.1016/S1473-3099(21)00485-0

7. 7.RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19.N Engl J Med 384(8):693-704, 2021.doi: 10.1056/NEJMoa2021436.Epub 2020 Jul 17.PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.

8. 8. Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis.JAMA 325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747

9. 9.Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectin for preventing and treating COVID-19.Cochrane Database Syst Rev.7(7):CD015017, 2021.doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2

10. 10, Reis G,Silva EASM, Silva DCM, et al: Effect of early treatment with ivermectin among patients with COVID-19.N Engl J Med 386:1721-1731, 2022.doi: 10.1056/NEJMoa2115869

1. 1.Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome.Nat Med 27(4):601-615, 2021.doi: 10.1038/s41591-021-01283-z.Epub 2021 Mar 22.PMID: 33753937.

2. 2.Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus.Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022.doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9.Epub 2021 Dec 21.PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

米国で承認されているワクチンに関する詳細な考察については，COVID-19ワクチンを参照のこと。

ワクチン接種は，デルタ株とオミクロン株を含むCOVID-19の重症化およびCOVID-19による死亡を予防する上で最も効果的な方法である。米国では2021年秋の時点で，ワクチン未接種者がCOVID-19により死亡する可能性がワクチン接種者と比べて78倍高くなっていた(1)。

米国で使用可能なワクチンは，1回，2回，または3回から成る初回接種として接種される。一連の初回接種で得られる感染予防効果は，時間の経過とともに低下することが示されている。感染，重症化，および死亡に対する予防効果を最大限に高めるために，追加接種を受けることが推奨される（CDC: COVID-19 Vaccine Boostersを参照）。

米国では「更新された」追加接種は2価製剤となっている。2価ワクチンには，SARS-CoV-2の2つのmRNA成分が含まれており，1つはSARS-CoV-2の起源株であり，もう1つはオミクロン株のBA.4系統とBA.5系統に共通するものである。特定の年齢層に対してCDCが推奨しているように，2価ワクチンは追加接種として，または一連の初回接種の一部として接種することができる。CDCは，1価COVID-19ワクチンの追加接種を受けたことがない場合も含めて，COVID-19に対する追加接種としての1価mRNAワクチンの使用はもはや許可しないと述べている。

対象者が推奨される全ての初回接種および追加接種を受けた場合，一連のワクチン接種を完了した（up-to-date）とみなされる。60歳以上で2回目の追加接種（全体で4回目）を受けたイスラエルの182,122人をBNT162b2で1回目の追加接種（全体で3回目）のみを受けた人々とマッチングして比較した研究において，追加接種の効力が示され，発症，入院，および死亡の予防における同ワクチンの高い効力が実証された。4回目のワクチン接種から7～30日後には，症候性のCOVID-19が55％，COVID-19関連の入院が68％，COVID-19関連の死亡が74％減少した(2)。

現在，複数のCOVID-19ワクチンが世界中で使用されている。世界的なワクチンの承認および臨床試験に関する詳細については，UNICEF COVID-19 Vaccine Market Dashboardおよび世界保健機関（World Health Organization）のCOVID-19 vaccine tracker and landscapeを参照のこと。

mRNAワクチンは，ウイルス抗原を含有せず，標的抗原（スパイクタンパク質）をコードするmRNAの小さな合成断片を送達する。ワクチンに含まれるmRNAは，免疫系の細胞に取り込まれ，そこでウイルス抗原を産生するように細胞を刺激した後，分解される。すると，抗原が放出されて意図する免疫応答が惹起され，その後に実際のウイルスに曝露した際，感染の重症化が予防される。

アデノウイルスベクターワクチンには，SARS-CoV-2の特徴的な「スパイク」タンパク質を産生するために，その遺伝物質（すなわちDNA）の一部が組み込まれており，それにより意図された免疫応答が誘導される：

タンパク質サブユニットアジュバント添加ワクチンは，組換えSARS-CoV-2スパイクタンパク質とともに，期待される免疫応答を誘発するアジュバントを含有している。これは米国では30年以上にわたり用いられている古典的なワクチンアプローチである。

米国では，2つのmRNAワクチン（BNT162b2およびmRNA-1273），1つのアデノウイルスベクターワクチン（Ad26.COV2.S），および1つのタンパク質サブユニットアジュバント添加ワクチン（NVX-CoV2373）が使用されている（CDC: COVID-19 Vaccination Clinical & Professional Resourcesを参照）。

重篤な有害事象のリスクがあることから，ほぼ全ての状況で，アデノウイルスベクターワクチンよりもmRNAワクチンとタンパク質サブユニットアジュバント添加ワクチンが優先して選択される。アデノウイルスベクターワクチンと，まれにみられる重篤な有害事象である血小板減少を伴う血栓症（ワクチン起因性血栓症血小板減少症候群［vaccine-induced thrombosis with thrombocytopenia syndrome：VITTS］）との間には，妥当な因果関係が想定されている（CDC: Johnson & Johnson’s Janssen COVID-19 Vaccine Overview and Safetyを参照）。

ワクチン接種に加えて，頻回の手洗い，マスクの着用，他者から6フィート以上距離をとること，換気の悪い場所や人ごみの回避を始めとする米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）が推奨する対策を講じることにより，このウイルスへの曝露を回避することができる。感染者と接触した場合や症状がみられる場合には，COVID-19の検査も受けるべきである。有症状者と感染者は隔離に関する推奨に従うべきである。

感染伝播が持続する地域は変化している。CDCは，COVID-19 Community Levelsに基づいて予防策に関する推奨事項を変更している。水準は低，中，高のいずれかで，地域における使用中病床数，入院件数，およびCOVID-19の総新規感染者数を調べることで決定されている。米国内の地域であれば，医師は州または地域の公衆衛生当局に相談するべきである。CDCは，旅行がCOVID-19の感染および感染拡大の可能性を高めるとし，世界的なパンデミックを鑑み，全てのクルーズ船旅行を控えるよう勧告している。最新の情報については，CDC: Coronavirus Disease Information for Travelを参照のこと。

疑い例からのSARS-CoV-2の伝播を予防するために，医療従事者は標準予防策，接触感染予防策，およびアイシールドを用いる空気感染予防策を講じるべきである。空気感染予防策は，患者にエアロゾルが発生する処置を行う場合に特に重要である。

1. 1. Johnson AG, Amin AB, Ali AR, et al: COVID-19 incidence and death rates among unvaccinated and fully vaccinated adults with and without booster doses during periods of delta and omicron variant emergence — 25 U.S. Jurisdictions, April 4–December 25, 2021.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:132–138.2022.doi: 10.15585/mmwr.mm7104e2

2. 2.Magen O, Waxman JG, Makov-Assif M, et al: Fourth dose of BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine in a nationwide setting.N Engl J Med 386(17):1603-1614, 2022.doi: 10.1056/NEJMoa2201688.Epub 2022 Apr 13.PMID: 35417631; PMCID: PMC9020581.