急性細菌性髄膜炎

新生児および幼若乳児の細菌性髄膜炎で最も一般的な原因は以下のものである：

• B群レンサ球菌，特にStreptococcus agalactiae

• 大腸菌（Escherichia coli）またはその他のグラム陰性細菌

• Listeria monocytogenes

月齢の高い乳児，小児，および若年成人の細菌性髄膜炎で最も一般的な原因は以下のものである：

• 髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）

• 肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）

髄膜炎菌（N. meningitidis）性髄膜炎は，ときに数時間以内に死に至る。髄膜炎菌（N. meningitidis）によって引き起こされる敗血症は，ときに凝固障害と両側性の副腎出血性梗塞を来す（Waterhouse-Friderichsen症候群）。

インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）b型は，以前は6歳未満の小児および全体で髄膜炎の最も一般的な原因であったが，現在ではインフルエンザ菌（H. influenzae）ワクチンが広く用いられている米国および西欧ではまれな原因である。しかしながら，ワクチンが広く使用されていない地域では，インフルエンザ菌（H. influenzae）は依然として一般的な原因となっており，特に生後2カ月から6歳の小児でその傾向が強い。

中年成人および高齢者では，細菌性髄膜炎の最も一般的な原因は以下のものである：

• 肺炎球菌（S. pneumoniae）

頻度は低いが，髄膜炎菌（N. meningitidis）が中年成人および高齢者に髄膜炎を引き起こすこともある。加齢とともに宿主防御機構が低下すると，L. monocytogenesまたはグラム陰性細菌による髄膜炎を発症しうる。

全ての年齢層において，ときに黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）が髄膜炎を引き起こすことがある。

侵入経路としては以下のものがある：

• 血行性に感染（最も一般的な経路）

• 頭部の内部または周囲の感染した構造物（例，副鼻腔，中耳，乳様突起）から，ときに髄液漏に合併

• 穿通性の頭部外傷を介して

• 脳神経外科手技の後（例，脳室シャントが感染した場合）

• 先天性または後天性の頭蓋骨または脊椎の欠損を介して

上のいずれかの病態がある場合は髄膜炎を発症するリスクが高まる。

全体として，易感染性患者の細菌性髄膜炎で最も一般的な原因は以下のものである：

• 肺炎球菌（S. pneumoniae）

• L. monocytogenes

• 緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）

• 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）

• 髄膜炎菌（N. meningitidis）

• グラム陰性細菌

しかしながら，最も可能性が高い細菌は免疫不全の病型によって異なる：

• 細胞性免疫不全（例，AIDS，ホジキンリンパ腫，または薬剤による免疫抑制）：L. monocytogenesまたは抗酸菌

• 液性免疫不全または脾臓摘出：肺炎球菌（S. pneumoniae）またはより頻度は低いが，髄膜炎菌（N. meningitidis）（ともに劇症型髄膜炎の原因となりうる）

• 好中球減少症：緑膿菌（P. aeruginosa）またはグラム陰性腸内細菌

非常に幼若な乳児（特に早産児）と高齢者では，T細胞性免疫が弱い可能性があり，そのため，これらの年齢層ではL. monocytogenesによる髄膜炎のリスクがある。

禁忌がない限り，髄液検査のために直ちに腰椎穿刺（腰椎穿刺も参照）を施行するのが診断の基本である。

緊急腰椎穿刺の禁忌は，著明な頭蓋内圧亢進または頭蓋内の腫瘤効果（mass effect）を示唆する徴候（例，浮腫，出血，または腫瘍によるもの）である。そのため，以下が1つでも認められる場合には，腰椎穿刺は高リスクと考えるべきである：

• 乳頭浮腫

• 局所神経脱落症状

• 焦点発作

• 中枢神経系の腫瘤性病変

• 広範囲の脳卒中

• 中枢神経系の局所感染症の疑い

このような場合は，腰椎穿刺は脳ヘルニアの原因となる可能性があるため，神経画像検査（典型的にはCTまたはMRI）を行って頭蓋内圧亢進と腫瘤効果がないか確認するまで，腰椎穿刺は延期する。腰椎穿刺を延期した場合は，治療は直ちに開始するのが最善である（培養のための血液検体採取後かつ神経画像検査前）。頭蓋内圧が亢進していた場合は低下後，または腫瘤効果と閉塞性水頭症がいずれも検出されなければ，腰椎穿刺を施行できる。

髄液を検査室に提出すべきである：臨床的な適応に応じて細胞数，タンパク質，糖，グラム染色，培養，PCR法，その他の検査を行う。Multiplex film-array PCRパネルでは，髄液検体中の複数の細菌およびウイルスに加えてCryptococcus neoformansを迅速にスクリーニングすることができる。この検査は必ずしも常に実施できるものでなく，培養や従来の検査の代わりになるものでもないが，そのような検査を補助する目的で用いられる。同時に血液検体を採取し，検査に出して髄液糖/血糖比を確定すべきである。白血球が採取管の壁に付着すると誤って低い値が出ることがあるため，可及的速やかに髄液細胞数を測定すべきである；極めて膿性の髄液では，白血球が溶解することがある。

細菌性髄膜炎の典型的な髄液所見としては，以下のものがある（髄膜炎における髄液所見の表を参照）：

• 髄液圧亢進

• しばしば髄液の混濁

• 白血球数高値（好中球優位）

• タンパク質上昇

• 髄液糖/血糖比の低値

髄液糖/血糖比 < 50％は髄膜炎の可能性を示唆する。髄液糖 ≤ 18mg/dLまたは髄液糖/血糖比 < 0.23の場合は，細菌性髄膜炎が強く示唆される。しかしながら，髄液糖の変化は血糖値の変化に対して30～120分遅れる可能性がある。急性細菌性髄膜炎では，タンパク質上昇（通常100～500mg/dL）は血液脳関門の損傷を示唆する。

急性細菌性髄膜炎患者における髄液細胞数ならびにタンパク質および糖値は常に典型的であるとは限らない。非定型の髄液所見としては以下のものがある：

• 早期では細菌が認められる以外は正常

• 約14％の患者においてリンパ球優位，特にグラム陰性菌による髄膜炎の新生児，L. monocytogenesによる髄膜炎患者，および部分的に治療を受けた細菌性髄膜炎患者の一部

• 約9％の患者で糖値が正常

• 重度の免疫抑制患者では白血球数が正常

最初の髄液所見が不明確な場合は，12～24時間後に腰椎穿刺を再度行うことで，髄液の変化傾向あるいは検査エラーの有無が明らかになることがある。

髄液中の原因菌の同定方法は，グラム染色，培養，可能な場合はPCR法などである。グラム染色はすぐに結果が出るが，得られる情報は限られている。細菌をグラム染色で確実に同定するには，10⁵/mLの菌数が必要である。次のいずれかが起きると，偽陰性の判定が出る可能性がある：

• 髄液が不注意に取り扱われる。

• 髄液が沈殿した後に細菌が十分に再懸濁されない。

• 脱色またはスライドの解釈で誤りが起きる。

嫌気性菌感染またはその他のまれな細菌が疑われる場合は，検体培養が開始される前に検査室にその旨を報告すべきである。先に抗菌薬療法が開始された場合は，グラム染色および培養による診断率は低下する可能性がある。細菌抗原を同定するためのPCR法と可能であれば，ラテックス凝集法は有用な補助検査となる可能性があり，特に抗菌薬がすでに投与された患者ではその可能性が高い。

抗菌薬感受性の判定には細菌培養を要する。

髄膜炎の原因が確定するまで，髄液または血液検体を使用して髄膜炎のその他の原因，例えばウイルス（特に単純ヘルペス），真菌，がん細胞などがないかを確認することもある。

感染が疑われる他の部位（例，尿路または気道）からの検体も培養すべきである。

抗菌薬は原因菌に対し殺菌作用のあるものでなければならず，また血液脳関門を貫通できるものでなければならない。

患者の状態が悪く，所見から髄膜炎が示唆される場合は，血液培養用の検体を採取し次第，たとえ腰椎穿刺を行う前であっても，直ちに抗菌薬（急性細菌性髄膜炎に対する初期抗菌薬の表を参照）とコルチコステロイドを開始する。また，神経画像検査の結果が出るまで腰椎穿刺を延期する場合は，神経画像検査を行う前に抗菌薬とコルチコステロイドによる治療を開始する。

適切な経験的抗菌薬は，患者の年齢および免疫状態ならびに感染経路によって異なる（急性細菌性髄膜炎に対する初期抗菌薬の表を参照）。一般に，肺炎球菌，髄膜炎菌，および黄色ブドウ球菌に効果を示す抗菌薬を使用すべきである。妊婦，新生児，高齢患者，および易感染性患者では，リステリア（Listeria）髄膜炎が起きる可能性があり，特異的な抗菌薬，通常はアンピシリンによる治療が必要である。単純ヘルペス脳炎は初期の細菌性髄膜炎に臨床像が類似することがあり，そのためアシクロビルを追加する。抗菌薬療法は，培養および感受性試験の結果に応じて変更が必要になる場合がある。

一般的に使用されている抗菌薬としては以下のものがある：

• 肺炎球菌（S. pneumoniae）および髄膜炎菌（N. meningitidis）に対して，第3世代セファロスポリン系抗菌薬

• L. monocytogenesに対して，アンピシリン

• 肺炎球菌（S. pneumoniae）のペニシリン耐性株および黄色ブドウ球菌（S. aureus）に対して，バンコマイシン

デキサメタゾンは脳および脳神経の炎症と浮腫を軽減するために使用するが，治療開始時に投与すべきである。用量は成人では10mg静注，小児では0.15mg/kg静注とする。デキサメタゾンは抗菌薬を開始する直前または開始と同時に投与し，6時間間隔で4日間継続する。

デキサメタゾンについては，肺炎球菌性髄膜炎の患者に対する使用が最もよく確立されている。

その他の対策の有効性はあまり証明されていない。

乳頭浮腫または切迫する脳ヘルニアの徴候がみられる患者には，頭蓋内圧亢進に対する以下の治療を行う：

• ベッドの頭側を30˚挙上する

• PCO2が27～30mmHgになるまで過換気（最長24時間まで）を行い，頭蓋内の血管収縮を促す

• マンニトールの静注による浸透圧利尿

過換気は他の方法に効果がみられるようになるまで行うが，24時間以上続けてはならない。中止する際には，PCO2が突然上昇すると頭蓋内圧が大きく上昇することがあるため，PCO2を正常値まで徐々に上昇させるべきである。

通常，成人にはマンニトール1g/kgを30分かけて急速静注し，必要に応じてこれを3～4時間毎に繰り返すか，または0.25g/kgを2～3時間毎に繰り返す一方，小児には0.5～2.0g/kgを30分かけて急速静注し，これを必要に応じて繰り返す。

さらなる対策としては以下のものがある：

• 輸液

• 抗てんかん薬

• 併存する感染症の治療

• 特定の合併症に対する治療（例，Waterhouse-Friderichsen症候群に対するコルチコステロイド，硬膜下膿瘍に対する外科的ドレナージ）

治療開始後24時間にわたり患者を（飛沫感染予防策を用いて）空気感染隔離することは，髄膜炎の拡散予防に役立つ可能性がある。手袋，マスク，およびガウンを使用する。

予防接種により，特定の病型の細菌性髄膜炎を予防することができる。

肺炎球菌結合型ワクチンは髄膜炎の原因菌の80％以上を占める13の血清型に対し効果があり，全ての小児に推奨される（Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Ageを参照）。

インフルエンザ菌b型に対するルーチンのワクチン接種は非常に効果的であり，生後2カ月から開始する。

以下の患者には4価髄膜炎菌ワクチンを接種する：

• 免疫不全または機能的無脾症がある2～10歳の小児

• 全ての小児に11～12歳時に接種，16歳時に追加接種

• より年長の小児，寮生活をする大学生，および軍隊の新兵で，以前にワクチン接種を受けたことがない者

• 流行地域への旅行者または居住者

• 日常的に髄膜炎菌検体を取り扱う検査室職員

髄膜炎の流行中は，リスク集団（例，大学生，小さな町）を同定しなければならず，集団ワクチン接種を開始する前にリスク集団の大きさを判定しなければならない。取り組みには費用がかかり，公共教育および支援が必要であるが，これにより命が救われ，合併症が軽減する。

髄膜炎菌ワクチンに血清型Bの髄膜炎菌性髄膜炎に対する予防効果はなく，ワクチンを接種済みの患者が髄膜炎症状で来院した場合は，このことに留意すべきである。

髄膜炎を有する患者と対面で長時間接触した個人（例，家庭またはデイケアでの接触，医療関係者および患者の口腔内分泌物に曝露するその他の人々）には，曝露後化学予防を行うべきである。

髄膜炎菌性髄膜炎に対する化学予防は，以下のいずれかで構成される：

• リファンピシン600mg（生後1カ月以上の小児には10mg/kg；1カ月未満の小児には5mg/kg），経口，12時間毎，4回

• セフトリアキソン250mg（15歳未満の小児には125mg），筋注，1回

• 成人には，フルオロキノロン系薬剤（シプロフロキサシンもしくはレボフロキサシン500mgまたはオフロキサシン400mg），経口，1回

インフルエンザ菌（H. influenzae）b型による髄膜炎に対しては，化学予防としてリファンピシンを20mg/kg，経口，1日1回（最大600mg/日）4日間投与する。2歳未満の小児に保育施設での曝露に対する予防措置が必要か否かについては，コンセンサスが得られていない。

その他の型の細菌性髄膜炎患者との接触に対する化学予防は通常必要ない。