単剤で全ての発作型をコントロールできる薬剤はなく，必要になる薬剤は患者毎に異なる。複数の薬剤が必要になる患者もいる。（American Academy of NeurologyおよびAmerican Epilepsy Societyによる難治性てんかんの治療に関する診療ガイドラインも参照のこと[1, 2]。）
まれに，ある発作型に効果的な抗てんかん薬が別の型の発作を悪化させる場合もある。
総論の参考文献
1.Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy.Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.Neurology 91 (2):74–81, 2018.doi: 10.1212/WNL.0000000000005755 Epub 2018 Jun 13.
2.Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy.Epilepsy Curr 18 (4):269–278, 2018.doi: 10.5698/1535-7597.18.4.269
長期治療の原則
抗てんかん薬（抗痙攣薬とも呼ばれる）の使用については，いくつかの一般原則がある：
約60％の患者では，単剤（通常は最初または2番目に試したもの）でてんかん発作をコントロールできる。
発症時から発作のコントロールが難しい場合（30～40％の患者）は，最終的に2剤以上の薬剤が必要になる。
発作が難治性の場合（2剤以上の薬剤を十分に試しても効果が得られなかった場合）は，手術適応の有無を判断するため，患者をてんかん専門施設に紹介すべきである。
一部の薬剤（例，フェニトイン，バルプロ酸）は，静注または経口で投与され，目標治療域まで非常に速やかに到達する。その他（例，ラモトリギン，トピラマート）は比較的低用量で開始して，数週間かけて患者の除脂肪体重に基づく標準的な治療量まで漸増する必要がある。用量は各薬剤に対する患者の耐容性に合わせて個別化すべきである。血中薬物濃度が低くても薬剤による中毒症状が生じる場合もあれば，無症状のまま高濃度に耐えられる場合もある。発作が持続する場合は，1日量を少量ずつ増量する。
適切な用量は，いずれの薬剤でも，全ての発作を止め，かつ血中薬物濃度には関係なく有害作用が最小限となる最小の用量である。血中薬物濃度は指針に過ぎない。使用する薬剤で反応が得られることが判明したら，血中濃度を測定するよりも臨床経過を追跡することの方が有用である。
パール＆ピットフォール
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発作がコントロールされる前に毒性が生じた場合は，毒性発現前の用量まで減量する。そして，別の薬剤を低用量で追加し，発作がコントロールされるまで徐々に増量する。2つの薬剤が相互作用を起こし，一方の薬剤の代謝分解の速度が変化する可能性があるため，慎重に患者のモニタリングを行うべきである。最初に投与した薬剤は緩徐に減量していき，最終的には完全に中止する。
複数の薬剤の使用については，有害作用の発生率，アドヒアランス不良，および薬物相互作用が有意に増加するため，可能であれば避けるべきである。2剤目の追加は約10％の患者で有用となるが，有害作用の発生率は2倍以上になる。抗てんかん薬の血中濃度は他の多くの薬剤によって変化し，その逆も真である。新たな薬剤を処方する前には，考えられる全ての薬物間相互作用を認識しておくべきである。
発作が一旦コントロールされたら，発作のない状態が少なくとも2年間持続するまで，その薬剤を中断せず継続すべきである。それ以降は，その薬剤の中止を考慮してもよい。これらの薬剤の大半は2週間毎に10％の漸減が可能である。
以下のいずれかに該当する患者では，再発の可能性がより高くなる：
小児期からの痙攣性疾患
発作がない状態を達成するために複数の薬剤が必要
抗てんかん薬服用中の発作の出現
焦点起始発作またはミオクロニー発作
基礎疾患としてstatic encephalopathy（非進行性脳症）
過去1年間の脳波検査での異常
器質的病変（画像検査で認められるもの）
再発する患者のうち，1年以内に再発する患者の割合は約60％で，2年以内では80％である。抗てんかん薬を服用しないと再発がみられる患者には，無期限に治療を継続すべきである。
長期治療での抗てんかん薬の選択
望ましい薬剤は発作型によって異なる（発作型に応じた薬剤の選択の表を参照）。具体的な薬剤に関する詳細な情報については，具体的な抗てんかん薬を参照のこと。
従来から，薬剤は使用可能となった時期によって古い群と新しい群に分けられてきた。しかしながら，いわゆる新規抗てんかん薬の一部は，今や使用可能となってからかなりの年月が経過している。
スペクトラムの広い抗てんかん薬（焦点起始発作と様々な型の全般起始発作に効果的）としては以下のものがある：
ラモトリギン
レベチラセタム
トピラマート
バルプロ酸
ゾニサミド
焦点起始発作および全般起始強直間代発作に対しては，新規抗てんかん薬（例，クロバザム，クロナゼパム，フェルバメート（felbamate），ラコサミド，ラモトリギン，レベチラセタム，オクスカルバゼピン，プレガバリン，チアガビン（tiagabine），トピラマート，ゾニサミド）は確立された薬剤ほど効果的ではない。しかしながら，新規抗てんかん薬は有害作用が少なく，忍容性が高い傾向にある。
てんかん性スパズム（かつての点頭てんかん），脱力発作，およびミオクロニー発作は治療が困難である。バルプロ酸またはビガバトリンが望ましく，クロナゼパムが続く。てんかん性スパズムには，8～10週間のコルチコステロイド投与がしばしば効果的である。至適なレジメンについては議論がある。副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）20～60単位，筋注，1日1回を採用してもよい。ケトン食療法（ケトーシスを誘導する非常に高脂肪の食事）が有用となりうるが，持続が困難である。
若年性ミオクロニーてんかんには，通常はバルプロ酸または別の抗てんかん薬による生涯にわたる治療が推奨される。カルバマゼピン，オクスカルバゼピン，およびガバペンチンは発作を増悪させる可能性がある。ラモトリギンは，若年性ミオクロニーてんかんに対する第2選択の単剤療法または補助療法として（例，妊娠可能年齢の女性に対して）使用できるが，若年性ミオクロニーてんかん患者の一部でミオクロニー発作を悪化させる可能性がある。
熱性痙攣には，患児がその後に発熱性疾患のない状況で発作を起こさない限り，薬剤の使用は推奨されない。かつては，複雑型熱性痙攣の小児に対して非熱性痙攣を予防するために多くの医師がフェノバルビタールやその他の抗てんかん薬を投与していたが，この治療に効果はないとみられており，またフェノバルビタールの長期使用は学習能力を低下させる。
アルコール離脱による発作には，抗てんかん薬の使用は推奨されない。むしろ，離脱症候群の治療が痙攣発作の予防につながる傾向がある。治療には通常，ベンゾジアゼピン系薬剤を含める。
発作型に応じた薬剤の選択
型 | 薬剤 | 用途 |
|---|---|---|
全般起始強直間代発作 | ジバルプロエクス（divalproex） バルプロ酸 | 第1選択の単剤療法 |
ラモトリギン レベチラセタム トピラマート | 第2選択の単剤または補助療法 | |
ペランパネル ゾニサミド | 補助療法 | |
フェノバルビタール | 効果的であるが，鎮静作用があり，小児では行動面および学習面の問題を引き起こす可能性があるため，第2選択の単剤療法とみなされることが多い。 | |
様々な種類の焦点起始発作および焦点起始両側強直間代発作 | カルバマゼピン ホスフェニトイン ラモトリギン レベチラセタム オクスカルバゼピン フェニトイン トピラマート | 第1選択の単剤療法 |
セノバマート（cenobamate） ジバルプロエクス（divalproex） エスリカルバゼピン（eslicarbazepine） ガバペンチン ラコサミド ペランパネル プレガバリン バルプロ酸 ゾニサミド | 第2選択の単剤または補助療法 | |
クロバザム フェルバメート（felbamate） チアガビン（tiagabine） ビガバトリン | 第3選択の単剤または補助療法 | |
フェノバルビタール | 効果的であるが，鎮静作用があり，小児では行動面および学習面の問題を引き起こす可能性があるため，あまり望ましくないとみなされることが多い | |
定型非運動（欠神）発作 | ジバルプロエクス（divalproex） エトスクシミド ラモトリギン バルプロ酸 | 第1選択の単剤療法 |
クロバザム レベチラセタム トピラマート ゾニサミド | 同様に効果的である | |
非定型非運動（欠神）発作 他の発作型を伴う非運動発作 | ジバルプロエクス（divalproex） フェルバメート（felbamate） ラモトリギン トピラマート バルプロ酸 | 第1選択の単剤療法 |
クロナゼパム | 同様に効果的であるが，しばしば耐性が生じる | |
アセタゾラミド | 難治例にのみ使用する | |
てんかん性スパズム（点頭てんかん） 脱力発作 ミオクロニー発作 | ジバルプロエクス（divalproex） バルプロ酸 | 第1選択の単剤療法 |
ビガバトリン | 不可逆的な視野欠損のリスクがある | |
クロナゼパム | 第2選択 | |
ドラベ症候群* | カンナビジオール クロバザム トピラマート バルプロ酸 | 補助療法 |
レノックス-ガストー症候群における強直および/または脱力発作 | ジバルプロエクス（divalproex） ラモトリギン トピラマート バルプロ酸 | 第1選択の単剤療法 |
カンナビジオール | 補助療法 | |
クロバザム フェルバメート（felbamate） ゾニサミド | ときに脱力発作に対する代替または補助療法 | |
若年性ミオクロニーてんかん | ジバルプロエクス（divalproex） バルプロ酸 | 第1選択の単剤療法 |
ラモトリギン† レベチラセタム トピラマート ゾニサミド | 第2選択の単剤または補助療法 | |
分類不能の発作 | ジバルプロエクス（divalproex） バルプロ酸 | 第1選択の単剤療法 |
ラモトリギン | 第2選択の単剤療法 | |
レベチラセタム トピラマート ゾニサミド | 第3選択の単剤または補助療法 | |
てんかん重積状態 | ホスフェニトイン フェニトイン レベチラセタム バルプロ酸 | 第1選択の単剤療法 |
注：エゾガビン（ezogabine）は使用数が限られていたことから，販売が中止された；この薬剤には網膜異常と視力障害の可能性に関する囲み警告（boxed warning）が出されていた。 | ||
*カルバマゼピン，フェニトイン，およびラモトリギンは，ドラベ症候群の患者ではミオクローヌスを悪化させ，痙攣発作を悪化させる可能性がある。 | ||
†ラモトリギンは，若年性ミオクロニーてんかん患者の一部ではミオクロニー発作を悪化させる可能性がある。 | ||
有害作用
抗てんかん薬の様々な有害作用が各患者における抗てんかん薬の選択に影響を及ぼすことがある。例えば，体重増加を引き起こす抗てんかん薬（例，バルプロ酸）は，過体重の患者には最善の選択肢とならない可能性があり，トピラマートやゾニサミドは腎結石の既往がある患者には適さない可能性がある。
抗てんかん薬の一部の有害作用は，用量を漸増することで最小限に抑えられる可能性がある。
全体として新しい抗てんかん薬ほど，忍容性が高い，鎮静作用が弱い，薬物相互作用が少ないなどの利点がある。
抗てんかん薬はいずれも，アレルギー反応として猩紅熱様または麻疹様発疹を引き起こす可能性がある。
特定の抗てんかん薬により悪化することのある発作型もある。例えば，プレガバリンとラモトリギンはミオクロニー発作を悪化させる可能性があり，カルバマゼピンは欠神発作，ミオクロニー発作，および脱力発作を悪化させる可能性がある。
その他の有害作用は薬剤毎に異なる（具体的な抗てんかん薬を参照）。
妊娠中の抗てんかん薬の使用
抗てんかん薬は催奇形性のリスク上昇と関連する。
Fetal antiepileptic drug syndrome（口唇裂，口蓋裂，心形成異常，小頭症，発育遅滞，発達遅滞，顔面の異常，指の形成不全）は，妊娠中に抗てんかん薬を服用した女性の子供の4％に生じる。
ただし，妊娠中に全般起始発作がコントロールされないと，胎児の傷害や死につながる可能性があるため，一般に薬物治療の継続が望ましい。女性患者には抗てんかん薬が胎児に与えるリスクを伝えておくべきであり，またリスクは大局的に捉えるべきである；アルコールはどの抗てんかん薬よりも発育中の胎児に対する毒性が強い。
多くの抗てんかん薬は葉酸およびビタミンB12の血清中濃度を低下させるが，この作用はビタミンサプリメントの経口摂取で予防できる。妊娠前に葉酸サプリメントを服用することが神経管閉鎖不全のリスクを減少させるのに役立つため，抗てんかん薬を服用する妊娠可能年齢の女性全員にこれを推奨すべきである。
催奇形性のリスクは，単剤療法では比較的低く，薬剤毎に異なるが，妊娠中の使用が完全に安全な抗てんかん薬はない。カルバマゼピン，フェニトイン，およびバルプロ酸は比較的リスクが高く，これらの薬剤がヒトで先天性形成異常を引き起こしたという報告がある（妊娠中に有害作用を示す主な薬物の表を参照）。バルプロ酸の使用時には，一般的に使用される他の抗てんかん薬と比べて神経管閉鎖不全のリスクがいくらか高くなる。比較的新しい薬剤の一部（例，ラモトリギン）は，リスクが低いようである。
具体的な抗てんかん薬
薬剤名 | 適応 | 有害作用 |
|---|---|---|
アセタゾラミド | 難治性の欠神発作 | 腎結石，脱水，代謝性アシドーシス |
カンナビジオール | 2歳以上の患者のレノックス-ガストー症候群およびドラベ症候群における痙攣発作に対する補助療法 | 傾眠，アミノトランスフェラーゼ値上昇を伴う肝細胞傷害，食欲不振，疲労，不眠症，下痢 |
カルバマゼピン | 焦点起始発作，全般起始強直間代発作，および混合型の発作（欠神発作，ミオクロニー発作，脱力発作には適応なし） | 複視，めまい，眼振，消化管障害，構音障害，嗜眠，白血球数低値（3000～4000/μL），低ナトリウム血症，スティーブンス-ジョンソン症候群を含む重度の発疹（5％） 特異体質性の有害作用：顆粒球減少，血小板減少，肝毒性，再生不良性貧血 |
セノバマート（cenobamate） | 焦点起始両側強直間代発作を伴うまたは伴わない焦点起始発作に対する補助療法 QT短縮症候群の患者では禁忌 | めまい，複視，傾眠，疲労 まれに，DRESS（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms）症候群（好酸球増多と全身症状を伴う薬物反応），QT間隔の短縮，希死念慮 |
クロバザム | 欠神発作 レノックス-ガストー症候群における強直または脱力発作，ならびに場合により焦点起始両側強直間代発作を伴う難治性の焦点起始発作に対する補助療法 | 傾眠，鎮静，便秘，運動失調，自殺念慮，薬剤依存，易刺激性，嚥下困難 |
クロナゼパム | レノックス-ガストー症候群における非定型欠神発作，脱力およびミオクロニー発作，てんかん性スパズム ときに，エトスクシミドに反応しない欠神発作 | 眠気，運動失調，行動異常，有益な効果に対する部分的または完全な耐性（通常は1～6カ月以内）* |
ジバルプロエクス（divalproex） | バルプロ酸と同じ適応：欠神発作（定型および非定型），焦点起始発作，強直間代発作，ミオクロニー発作，若年性ミオクロニーてんかん，てんかん性スパズム，新生児または熱性痙攣，レノックス-ガストー症候群における強直または脱力発作 | 悪心，嘔吐，胃腸不耐性，体重増加，可逆的脱毛，一過性の眠気，一過性の好中球減少症，振戦 特異体質性の高アンモニア性脳症 まれに致死的な肝壊死（特に抗てんかん薬の多剤併用療法を受けた神経学的に障害のある若年の小児） |
エスリカルバゼピン（eslicarbazepine） | 単剤または補助療法として焦点起始発作 重度の肝障害がある患者での使用は推奨されない | めまい，複視，傾眠，低ナトリウム血症，希死念慮，皮膚反応（スティーブンス-ジョンソン症候群を含む）；有意な薬物反応が生じる可能性あり |
エトスクシミド | 欠神発作 | 悪心，嗜眠，めまい，頭痛 特異体質性の白血球減少または汎血球減少，皮膚炎，全身性エリテマトーデス |
フェルバメート（felbamate） | レノックス-ガストー症候群における難治性の焦点起始発作および非定型欠神発作 | 頭痛，疲労，肝不全，まれに再生不良性貧血 |
ホスフェニトイン | てんかん重積状態 | 運動失調，めまい，傾眠，頭痛，そう痒，錯感覚 |
ガバペンチン | 3～12歳の患者における焦点起始発作に対する補助療法として，また12歳以上の患者における場合により焦点起始両側強直間代発作を伴う焦点起始発作に対する補助療法 | 眠気，めまい，体重増加，頭痛 3歳以上12歳未満の患者では傾眠，攻撃的行動，気分変動，多動 |
ラコサミド | 17歳以上の患者における焦点起始発作に対する第2選択の単剤または補助療法 | めまい，複視，自殺念慮 |
ラモトリギン | 2歳以上の患者に生じた焦点起始発作，レノックス-ガストー症候群における全般起始発作，および全般起始強直間代発作に対する補助療法 16歳以上の患者では，併用される酵素誘導を起こす抗てんかん薬（例，カルバマゼピン，フェニトイン，フェノバルビタール）またはバルプロ酸を中止した後に，焦点起始または焦点起始両側強直間代発作に対する代替の単剤療法 | 頭痛，めまい，眠気，不眠，疲労，悪心，嘔吐，複視，運動失調，振戦，月経異常，発疹（2～3％）；発疹は小児患者の1/50～100，成人患者の1/1000でスティーブンス-ジョンソン症候群に進行する 成人ではミオクロニー発作の増悪 |
レベチラセタム | てんかん重積状態 4歳以上の患者における焦点起始発作，6歳以上の患者における全般起始強直間代発作，12歳以上の患者におけるミオクロニー発作，および若年性ミオクロニーてんかんに対する補助療法 | 疲労，筋力低下，運動失調，気分および行動の変化 |
オクスカルバゼピン | 4～16歳の患者における焦点起始発作に対する補助療法，成人の焦点起始発作 | 疲労，悪心，腹痛，頭痛，めまい，傾眠，白血球減少，複視，低ナトリウム血症（2.5％） |
ペランパネル | てんかんのある12歳以上の患者における焦点起始発作および全般起始強直間代発作に対する補助療法 4歳未満の小児に対する使用には適応なし | 攻撃性，気分および行動の変化，希死念慮，めまい，傾眠，疲労，易刺激性，転倒，頭痛，悪心，嘔吐，腹痛，体重増加，歩行障害 |
フェノバルビタール | 全般起始強直間代発作，焦点起始発作，てんかん重積状態，新生児痙攣 | 眠気，眼振，運動失調 小児では，学習困難，奇異性の多動 特異体質性の貧血，発疹 |
フェニトイン | 焦点起始両側強直間代発作，焦点意識減損発作，痙攣性のてんかん重積状態 頭部外傷に続発する発作の予防 | 巨赤芽球性貧血，歯肉増殖症，男性型多毛症，リンパ節腫脹，骨密度の低下 フェニトインの血中濃度が高い場合，眼振，運動失調，構音障害，嗜眠，易刺激性，悪心，嘔吐，錯乱 特異体質性の発疹，剥脱性皮膚炎 まれに，発作の増悪 |
プレガバリン | 焦点起始発作に対する補助療法 | めまい，傾眠，運動失調，霧視，複視，振戦，体重増加 ミオクロニー発作の増悪 |
チアガビン（tiagabine） | 12歳以上の患者における焦点起始発作に対する補助療法 | めまい，ふらつき，錯乱，思考の鈍化，疲労，振戦，鎮静，悪心，腹痛 |
トピラマート | 2歳以上の患者における焦点起始発作，非定型欠神発作 一次性の全般性強直間代発作に対する第2選択の単剤療法または補助療法 | 濃度の低下，錯感覚，疲労，言語機能障害，錯乱，食欲不振，体重減少，発汗減少，代謝性アシドーシス，腎結石症（1～5％），精神症状態（1％） |
バルプロ酸 | 欠神発作（定型および非定型），焦点起始発作，強直間代発作，ミオクロニー発作，若年性ミオクロニーてんかん，てんかん性スパズム，新生児または熱性痙攣，レノックス-ガストー症候群における強直または脱力発作 てんかん重積状態 一般に妊娠可能年齢の女性には推奨されない | 悪心，嘔吐，胃腸不耐性，体重増加，可逆的脱毛（5％で），一過性の眠気，一過性の好中球減少症，振戦 特異体質性の高アンモニア性脳症 まれに致死的な肝壊死‡（特に抗てんかん薬の多剤併用療法を受けた神経学的に障害のある若年の小児） |
ビガバトリン | 焦点起始発作に対する補助療法 てんかん性スパズム（epileptic spasm） | 眠気，めまい，頭痛，疲労，不可逆的な視野欠損（定期的な視野評価を必要とする） |
ゾニサミド | 16歳以上の患者における焦点起始発作に対する補助療法，レノックス-ガストー症候群における強直または脱力発作に対する代替または補助療法 | 抑うつ，精神症状態，尿路結石，発汗減少 |
* クロナゼパムに対する重篤な反応はまれである。 | ||
より詳細な情報
有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
1.Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy.Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.
2.Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy.
