血管炎は血管の炎症であり，しばしば虚血，壊死，および臓器の炎症を伴う。血管炎は，あらゆる血管，すなわち動脈，細動脈，静脈，細静脈，または毛細血管を侵すことがある。具体的な血管炎疾患の臨床像は多彩であり，侵された血管の太さおよび部位，臓器病変の範囲，ならびに血管外の炎症の程度およびパターンによって異なる。
血管炎の病因
血管炎には以下のものがある：
原発性
二次性
原発性血管炎の原因は不明である。
二次性の血管炎は，感染症，薬物，もしくは毒素により引き起こされるか，または他の炎症性疾患もしくはがんの一部として生じることがある。
血管炎の病態生理
侵された血管の組織学的記載には以下を含めるべきである：
血管壁損傷に関する記載（例，炎症性浸潤の種類と発生部位，損傷の範囲と種類，フィブリノイド壊死の有無）
治癒反応に関する記載（例，内膜肥厚，線維化）
一定の特徴（例，主な炎症細胞の種類，炎症部位）は特定の血管炎の過程を示唆し，診断に役立つことがある。例えば，多くの急性病変では，主な炎症細胞は多形核白血球であり，慢性病変ではリンパ球が主となる。
炎症は分節的であるか，または血管全体に及ぶことがある。炎症部位では，様々な程度の細胞性炎症および壊死または瘢痕が，一層もしくは複数層の血管壁に生じる。筋性動脈の中膜の炎症は内弾性板を破壊する傾向がある。一部の型の血管炎は，血管壁の巨細胞を特徴とする。多発血管炎性肉芽腫症や川崎病などの一部の血管炎疾患では，血管の炎症（真の血管炎）は病態生理の一部でしかなく，特徴的なパターンで特定の臓器を侵す実質の炎症が優勢である。
白血球破砕性血管炎は，小型血管の血管炎所見を記載するために用いられる病理組織学的用語である。この用語は血管内および血管周囲に核分裂片（核の破片）を残す炎症細胞の破壊のことを指す。炎症は血管壁全層にわたり，非肉芽腫性である。多形核白血球は初期に顕著であり，その後，リンパ球が顕著になる。炎症が治まると，線維化や内膜の肥厚が残る傾向がある。内膜肥厚または二次性の血栓形成は血管内腔を狭小化させることがあり，組織の虚血または壊死を引き起こす。
血管炎疾患の診断に対する組織学的手がかり
所見 | 考えられる診断 |
|---|---|
リンパ球，マクロファージ，多核巨細胞から成る，主に非壊死性の肉芽腫性炎症性浸潤 | 中枢神経系の原発性血管炎（特定の種類） |
様々な組合せの白血球とリンパ球から成る混合性の浸潤を伴う血管壁のフィブリノイド壊死 | 免疫複合体関連血管炎 |
IgA沈着* | IgA血管炎（かつてのヘノッホ-シェーンライン紫斑病） |
血管壁への免疫グロブリンおよび補体沈着がほとんどみられないか，全くみられない*† | EGPA GPA MPA |
*これらの所見は蛍光抗体染色で認められる。 | |
†そのような特徴を有する疾患を，pauci-immune（微量免疫）型血管炎疾患と呼ぶ。 | |
血管炎の分類
血管炎疾患は主に侵された血管の太さに基づいて分類できる。しかし，かなりの重複がみられることが多い。
血管炎疾患の分類
主要な罹患血管の太さ | 疾患 | 症状と徴候 |
|---|---|---|
大型 | 下肢の跛行 下肢における血圧値または脈拍強度の左右差/脈拍消失 中枢神経系および網膜の虚血症状（例，脳卒中） | |
中型 | 中型血管の皮膚血管炎 | 罹患臓器における組織の梗塞の症状
川崎病の症状と徴候：発熱，発疹，リンパ節腫脹，結膜炎，および冠動脈瘤 |
小型 | クリオグロブリン血管炎 IgA血管炎（かつてのヘノッホ-シェーンライン紫斑病） 小型血管の皮膚血管炎 | 罹患臓器における中型血管と同様の組織の梗塞の症状（皮膚病変が紫斑である可能性がより高いことを除く） 腎臓：糸球体腎炎（通常は無症候性） |
血管炎の症状と徴候
罹患血管の太さは臨床像を判定するのに役立つ。
関与する血管の太さにかかわらず，患者は全身性炎症の症状および徴候を示す（例，発熱，盗汗，疲労，食欲不振，体重減少，関節痛，関節炎）。以下のような一部の症状は生命または臓器機能を脅かすため，迅速な治療を必要とする：
小型および中型血管の血管炎は，触知可能な紫斑，蕁麻疹，潰瘍，網状皮斑，結節などの皮膚病変を伴って出現することが多い。
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血管炎の診断
臨床的評価
炎症または臓器機能不全を検出し病期を診断するための基本的な臨床検査（例，血算，赤血球沈降速度［赤沈］またはC反応性タンパク（CRP），血清アルブミンおよび総タンパク質，アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ［AST］およびアラニンアミノトランスフェラーゼ［ALT］，血中尿素窒素［BUN］およびクレアチニン，尿検査）
臨床的評価から示唆される場合は血管炎の病型の確定に役立てるための臨床検査（例，抗好中球細胞質抗体［ANCA］）
血管炎の原因および臓器病変の範囲の確定に役立ちうる臨床検査および画像検査（例，クリオグロブリン，B型肝炎表面抗原検査，B型肝炎ウイルスコアおよびB型肝炎表面抗体検査ならびにC型肝炎ウイルス抗体検査，血液培養）
生検
以下がみられる患者では，全身性血管炎を疑う：
血管炎を示唆する症状または徴候（例，巨細胞性動脈炎を示唆する側頭部痛および顎跛行）
動脈硬化に関する危険因子とは不釣り合いな虚血症状（例，虚血性脳卒中，下肢の跛行，腸間膜虚血）
血管炎と一致する2つ以上の器官系における症状（例，高血圧，筋肉痛，喀血）の原因不明の組合せ（特に全身疾患の症状がみられる場合）
特徴的な症状，身体所見，適合する臨床検査結果，および他の原因の除外（すなわち二次性血管炎）に基づいて原発性の血管炎疾患を診断する。可能な場合は組織学的検査を行うと，特定の血管炎疾患の診断が裏付けられる可能性がある（血管炎疾患の診断に対する組織学的手がかりの表を参照）。臨床所見によって鑑別診断が定まり，そこから臨床検査の指針が得られる。
ルーチンに行われる大半の臨床検査で得られる結果は非特異的であり，全体的な臨床像と関連させて解釈しなければならない。しかしながら，結果は診断の補助，臓器が侵されている部位および程度の判定，または別の診断の示唆のために役立つことが多い。検査には通常，血算，赤沈またはC反応性タンパク（CRP），血清アルブミンおよび総タンパク質，AST，ならびにALTなどが含まれる。しばしば，患者は赤沈亢進またはC反応性タンパク（CRP）の増加，慢性炎症による貧血，血小板数の増加，および血清アルブミンの低下を示す。腎障害を同定するために，採取したばかりの尿中の赤血球，赤血球円柱，およびタンパク質を調べる必要がある。血清クレアチニン濃度を測定およびモニタリングすべきである。白血球減少および血小板減少は原発性血管炎に典型的ではなく，別の診断を示唆する。
抗好中球細胞質抗体（ANCA）の検出は多発血管炎性肉芽腫症（GPA），好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA），または顕微鏡的多発血管炎（集合的にANCA関連血管炎と呼ばれる）の診断を裏付けることがある。ANCAの標準化された検査法には，蛍光抗体染色および酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）などがある。エタノール固定した好中球での蛍光抗体染色パターンにより，細胞質型ANCA（c-ANCA）または核周囲型ANCA（p-ANCA）を検出できる。次にELISAにより，主要な自己抗原（エタノール固定好中球でc-ANCAの染色パターンを示すプロテアーゼ3［PR3］またはp-ANCAの染色パターンを示すミエロペルオキシダーゼ［MPO］）に対する特異抗体を確認する。ANCA関連血管炎はまれであり，ANCA検査は完全に特異的なものではないため，ANCA検査はANCA関連血管炎の検査前確率が中等度に高い場合のみ行うべきである。ANCA検査は，心内膜炎などの二次性の血管炎を引き起こしうる感染症で陽性となることがある。
他の有用な臨床検査には，B型肝炎およびC型肝炎に対する血清学的検査，血清および尿タンパク質電気泳動，抗核抗体および抗ENA抗体（anti-extractable nuclear antigen）のパネル，クリオグロブリンの有無を調べる検査，補体値などがある。補体値は，ウイルス性血管炎，クリオグロブリン血管炎，リンパ増殖性疾患，または他の自己免疫疾患に続発する血管炎において低値を示す場合がある。
追加の検査実施は臨床所見によって判断する。臨床所見に基づき適応となる場合は，胸部X線で浸潤を調べるべきであるが，肺の単純高分解能CTが小結節または小腔などの微妙な所見を調べるために必要なことがある。両側性のびまん性浸潤は，迅速な診断と治療が求められる肺胞出血の可能性を示唆する。他の画像検査が必要になることがある。例えば，大型の血管および大動脈のMRアンギオグラフィーは，それらの血管が侵されているようにみえる場合，診断およびモニタリングに有用である。症状および診察から神経障害が示唆されるならば，筋電図検査が役立つことがある。
血管炎疾患はまれであり治療には重度の有害作用がある可能性があるため，可能な場合はいつでも組織生検を行って診断を確定する。臨床所見により最良の生検箇所が示唆される。病変のある肺，皮膚，腎臓組織から採取した場合，生検の結果が明確である可能性が最も高い。疾患に関する臨床症状または臨床検査の示唆がない状態での盲目的生検は，明確な結果を示す可能性が低い。
血管炎の治療
生命または臓器機能を脅かす血管炎には，コルチコステロイドによる寛解導入（しばしばシクロホスファミドまたはリツキシマブを併用）
重症度の比較的低い血管炎には，コルチコステロイドに加えて効果がより弱い免疫抑制薬（例，メトトレキサート，アザチオプリン，ミコフェノール酸モフェチル）またはリツキシマブによる寛解導入
メトトレキサート，アザチオプリン，またはリツキシマブに加えてコルチコステロイドの用量漸減による寛解の維持
血管炎の治療法は病因，血管炎の病型，および疾患の範囲と重症度によって異なる。二次性の血管炎疾患には，原因の除去（例，感染症，薬物，がん）が通常有用である。
原発性の血管炎疾患には，寛解を導入して維持する治療を目標とする。寛解は細胞傷害性免疫抑制薬および高用量コルチコステロイドを用いて導入するが，通常3～6カ月間，導入が起こるまでまたは疾患活動性が許容できるレベルに低下するまで続ける。寛解持続期間は予測が困難であり，血管炎の病型によって異なる可能性がある。多くの患者にとって，寛解の維持には，低用量のコルチコステロイド投与を伴うまたは伴わない免疫抑制療法の継続が必要である。この期間の目標は，コルチコステロイドを使用しないか，またはその用量を低減し，代替薬であり，毒性がより少ない免疫抑制薬を必要である限り用いることである。
免疫抑制薬による治療を受ける全ての患者は，日和見感染症および他の感染症の有無についてモニタリングすべきである。一部の免疫抑制療法により再活性化する可能性がある結核およびB型肝炎の検査を行うべきである。強力なまたは長期間の免疫抑制療法を受けている場合は，に対する予防を考慮すべきである。
寛解の導入
重症度の低い型の血管炎に対しては，低用量のコルチコステロイドおよびあまり強力ではない免疫抑制薬（例，メトトレキサート，アザチオプリン，ミコフェノール酸モフェチル）を用いることがある。
重症で急速に進行し生命または臓器機能を脅かす血管炎（例，肺胞出血，急速進行性糸球体腎炎，または腸間膜虚血を引き起こす）は，入院および迅速な治療を必要とする医学的緊急事態である。治療は典型的には以下から構成される：
コルチコステロイド：高用量コルチコステロイド（ステロイドパルス療法とも呼ばれる）がしばしば処方される。具体的な用量および薬剤は個別化する必要がある。一例としては，メチルプレドニゾロン15mg/kgまたは1gを1日1回3日間の静注を行い，その後1mg/kgのプレドニゾンまたはメチルプレドニゾロンを1日1回約4週間経口投与（または入院している場合はときに静脈内投与）する。その後，薬剤の投与を止めるまで，忍容性をみながら用量を緩やかに漸減する。患者に改善がみられないか，または再発を認める場合は，漸減スケジュールの変更がありうる。
シクロホスファミド：2mg/kgの1日1回経口投与を少なくとも3カ月間または寛解に達するまで行うことが通常，推奨される。白血球数を注意深くモニタリングする必要があり，また用量は白血球減少を避けるために調整しなければならない。（白血球数は > 3500/μL［> 3.5 x 109/L］に維持すべきである。）代替として，0.5～1g/m2を2～4週間毎に投与する静注シクロホスファミドレジメンがときに用いられる。重大な腎機能不全がある患者では用量を減らすべきであり，白血球数を頻回にモニタリングすべきである。長期間にわたり高用量のコルチコステロイド，特にシクロホスファミドの投与を受けている患者にはに対する予防的治療も行うべきである。
メスナ：メスナを静注用シクロホスファミドと混合し，シクロホスファミドの分解産物であるアクロレイン（膀胱上皮に対して毒性があり出血性膀胱炎およびときに膀胱の移行上皮癌を引き起こす）を結合させる。シクロホスファミドを長期間使用すると膀胱癌のリスクが高まる。シクロホスファミド1mg毎にメスナ1mgを加える。血尿を繰り返す場合，特に円柱や変形赤血球を認めなければ，即座に泌尿器の評価を受けさせるべきである。がんを除外するために，膀胱鏡検査および腎画像検査を行うべきである。
リツキシマブ：B細胞を枯渇させる抗CD20モノクローナル抗体であるリツキシマブは，重度のANCA関連血管炎の寛解導入においてシクロホスファミドに劣らないことが示されている。リツキシマブを375mg/m2を週1回4週間静注する。広く用いられている代替レジメンでは，2回の1000mg注入を2週間空けて投与する。に対する予防的治療も行うべきである。
B細胞枯渇療法は，投与後数カ月間はワクチンに対する反応を著しく鈍化させる。
寛解の維持
コルチコステロイドをゼロになるまで漸減するか，寛解を維持できる最低用量まで漸減する。一部の病型の血管炎に対しては（ANCA関連血管炎において最も明確に実証されている），シクロホスファミドと置き換えるために，より良好な有害作用プロファイルを有する薬剤であるメトトレキサートの毎週投与（葉酸とともに）またはアザチオプリンの連日投与を処方する。定期的なリツキシマブの静注もまた寛解維持に用いることがあるが，至適な用量および投与間隔は明確には確立されていない。この治療の期間は，患者，具体的な診断，および再燃の傾向に応じて，1年間から数年間と，様々である。頻繁に再燃する患者では免疫抑制薬の無期限の使用が必要になる場合がある。
コルチコステロイドの長期使用は重大な有害作用を引き起こすことがある。プレドニゾン7.5mg以上の連日投与または同等の用量で他のコルチコステロイドの投与を受ける患者には，骨粗鬆症を予防するまたは最小限に抑えるためにカルシウムおよびビタミンDサプリメントとビスホスホネートを投与すべきであり，また骨密度のモニタリングを考慮すべきである。重篤な患者または手術を受ける患者で視床下部-下垂体-副腎系が抑制されている可能性がある場合は，コルチコステロイド療法の用量および期間ならびにストレスの期間および強度に応じて，追加のコルチコステロイド補充が必要になることがある。
最近の研究では，コルチコステロイドの曝露量を制限する治療法の開発に焦点が置かれている。選択的C5a受容体拮抗薬であるアバコパンは，重度の活動性ANCA関連血管炎に対して利用可能な補助療法である(1)。
治療に関する参考文献
1.Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, et al: Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis.N Engl J Med 384(7):599-609, 2021.doi: 10.1056/NEJMoa2023386.PMID: 33596356
要点
血管炎は原発性の疾患である場合も，他の疾患に続発する場合もある。
血管炎は，小型，中型，または大型の血管を侵し，それぞれ特有のパターンで臓器を侵す傾向がある。
臨床像は，血管がどのように侵されるかによって，全身性，臓器特異的，またはその両方のことがある。
血管炎の原因（感染症やがんなどの疾患を含む），臓器病変の範囲，および疾患の重症度を特定するために，適応となる血液検査，画像検査，および組織の生検を施行する。
コルチコステロイドおよび免疫抑制薬を投与する。
血管炎の治療による感染症および骨粗鬆症のリスク増加に対して，モニタリングおよび/または予防的治療で対処する。
