消化管の急性穿孔

鈍的外傷と穿通性外傷のいずれも，消化管のいずれかの部位での穿孔につながる可能性がある（消化管穿孔の主な原因の表を参照）。嚥下された異物は，たとえ鋭い物体でも，篏入して局所への圧迫により虚血と壊死を引き起こさない限り，穿孔の原因になることはまれである（消化管異物を参照）。肛門から挿入された異物によって直腸またはS状結腸が穿孔することがある（直腸異物を参照）。

食道，胃，および十二指腸穿孔は，突然かつ激烈に顕在化する傾向があり，重度かつ汎発性の腹痛，圧痛，および腹膜刺激徴候を伴った急性腹症として突然発症する。疼痛は肩に放散することがある。

消化管の他の部位の穿孔は，疼痛と炎症を伴う他の病態においてしばしば発生する。そのような穿孔は最初しばしば小さく，大網で被覆されていることが多いため，疼痛はしばしば徐々に出現し，局所的な可能性がある。圧痛もより限局的である。これらの所見から，穿孔と基礎疾患の悪化または治療に対する反応欠如の鑑別が困難になる可能性がある。

いずれの種類の穿孔でも，悪心，嘔吐，食欲不振が高頻度にみられる。腸音は減弱または消失している。

• 一連の腹部X線検査

• 診断がつかない場合は，腹部CT

一連の腹部X線検査（仰臥位および立位腹部X線ならびに胸部X線）が診断に有用なことがあり，症例の50～75％において横隔膜下に遊離ガスが認められる。この徴候の頻度は時間の経過とともに増加する。側面の胸部X線は後前方向のX線撮影よりも遊離ガスに対する感度が高い。

遊離ガス

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この腹部X線写真には，穿孔により生じた遊離ガスが写っている。

Image provided by Parswa Ansari, MD.

一連の腹部X線検査が診断の決め手とならない場合は，通常は経口，静注，および/または直腸造影剤を用いた腹部CTが役立つことがある。穿孔が疑われる場合は，バリウムを使用してはならない。

腹腔内遊離ガス像を示したCT画像

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肝臓の前方に遊離ガスを認める。矢印は肝鎌状間膜を示している。

Image provided by Parswa Ansari, MD.

• 手術

• 輸液および抗菌薬の静注

腹膜炎による死亡率は治療が遅れるほど急激に上昇するため，穿孔に気づいた場合は直ちに手術を行う必要がある。膿瘍または炎症性腫瘤の形成が認められた場合は，可能な処置が膿瘍のドレナージに限られる可能性がある。

ときに，手術前に経鼻胃管が挿入される。体液量減少の徴候が認められる患者では，カテーテルを用いて尿量をモニタリングすべきである。十分な輸液および電解質補給によって体液状態を維持する。腸内細菌叢に効果を示す静注の広域抗菌薬を投与すべきである。