抑うつ症（depressive disorder）は，機能の障害やかなりの苦痛を発生させるほど重度または持続的な悲しみまたは易怒性を特徴とする。診断は臨床基準による。治療は，抗うつ薬，支持療法および認知行動療法，またはこれらの治療法の組合せによる。
（成人における抑うつ症群の考察も参照のこと。）
小児および青年の抑うつ症としては以下のものがある：
重篤気分調節症（disruptive mood dysregulation disorder）
うつ病（major depressive disorder）
持続性抑うつ症（persistent depressive disorder）（気分変調症［dysthymia］）
抑うつという用語は，失望（例，重篤な病気）や喪失（例，愛着対象の死亡）からもたらされる低調または落胆した気分を表すのに漫然と使用されることも多い。しかしながら，そのような気分の落ち込みは，抑うつとは異なり，断続的に生じるもので，きっかけとなった出来事についての思考やその出来事を思い出させる物事に結びついていることが多く，環境や出来事が改善すれば解消され，合間には陽性感情やユーモアを示す時期がみられる場合もあり，広汎な無価値感や自己嫌悪は伴わない。気分の落ち込みの持続期間は，数週間や数カ月間ではなく，通常は数日であり，自殺念慮や長期に及ぶ機能喪失が生じる可能性ははるかに低い。そのような気分の落ち込みは，意気消沈または悲嘆と呼ぶ方が適切である。しかしながら，意気消沈や悲嘆を引き起こす出来事およびストレス因子は，うつ病エピソードも誘発する可能性がある。
小児および青年におけるうつ病の病因は不明であるが，成人における病因と類似しており，遺伝的に決定される危険因子と環境ストレス（特に，虐待，外傷，自然災害，ドメスティックバイオレンス，家族の死，および剥奪など，若年期のストレス[1]）との相互作用の結果として生じるものと考えられている。
COVID-19パンデミック中に，若年者，特に年長の青年で抑うつ症状が倍増し(2)，抑うつのために精神医療を受診する割合が43％増加した(3)。小児の性別，年齢，およびパンデミック前の抑うつ症状で調整したところ，養育者とのつながりおよび小児のスクリーンタイムが，小児のCOVID-19による抑うつ症状の有意な予測因子であった(4)。
総論の参考文献
1.LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al: Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7);842-855, 2020.doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2.Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis.JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021.doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3.Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic.JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022.doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4.McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19.Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021.doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
症状と徴候
小児および青年における抑うつ症の基本症状は，成人にみられるものと類似するものの，学業や遊びなどの小児に典型的な関心事に関係している。小児は内面の感情または気分を説明できないことがある。それまで成績優秀であった小児が成績を落としたり，引きこもりになったり，非行に走ったりした場合は，うつ病を考慮すべきである。
抑うつ症の患児の一部では，優勢な気分が悲しみではなく易怒性のことがある（小児型と成人型との重要な鑑別点）。小児期うつ病に関連する易怒性は，過行動および攻撃的反社会的行動として現れることがある。
知的能力障害がある小児では，抑うつ症やその他の気分症が身体症状および行動症状として出現する可能性がある。
重篤気分調節症
重篤気分調節症（disruptive mood dysregulation disorder）は，持続的な易怒性と頻繁な制御不能の行動エピソードがみられる病態で，6～10歳で発症する。多くの患児に他の疾患，特に反抗挑発症，注意欠如多動症（ADHD），または不安症がみられる。この診断は6歳以前または18歳以降は下されない。成人の場合と同様に，単極性（双極性ではない）うつ病または不安症が発生する可能性がある。
12カ月以上にわたって以下の症状や徴候がみられる（いずれもみられない期間が3カ月以上続かない）：
その状況から考えて著しく不釣り合いなほどの，重度，反復性のかんしゃく発作（例，人または器物に対する罵倒および/または身体的攻撃）で，平均週3回以上起こるもの
発達水準に不相応なかんしゃく発作
毎日，一日の大半の時間に苛立ちや怒りの気分がみられ，それが他者（例，親，教師，友人）により観察されている
かんしゃく発作および怒りは3つの状況（家，学校，友人といるとき）のうち2つで生じる必要がある。
うつ病
うつ病（major depressive disorder）は，明らかな抑うつエピソードが2週間以上持続する場合である。小児では2％，青年では5％と高い頻度で発生する。うつ病はいずれの年齢でも発症するが，思春期以降で頻度が高くなる。無治療でも，うつ病は6～12カ月で寛解することがある。重度のエピソードがみられた患者，比較的年少の患者，および複数回のエピソードがみられた患者では，再発リスクが高い。たとえ寛解中の軽度の抑うつ症状でも，長期間の持続は再発の強い予測因子である。
診断するには，以下のうち少なくとも1つが同一の2週間以内にほぼ毎日，かつ一日の大半の時間にみられる必要がある：
悲しみを感じている，または悲しみ（例，涙を流している）または易怒性が他者により観察されている
ほぼ全ての活動に対する興味または喜びの喪失（しばしば著明な倦怠と表現される）
加えて，以下のうち4つ以上が存在しなければならない：
体重減少（小児では，予測される体重増加がみられない），食欲減退，または食欲亢進
不眠または過眠
他者により観察される（自己報告ではない）精神運動興奮または制止
疲労感または気力減退
思考，集中，および選択の能力低下
死（死の恐怖だけではない）に関する反復的思考および/または希死念慮もしくは自殺企図
無価値感（すなわち，他者から拒否され，愛されていないと感じる）または過剰もしくは不適切な罪悪感
青年におけるうつ病は，学業不振，物質使用，および自殺行動の危険因子である。抑うつ状態の間は，成績が急激に低下したり，重要な友人関係を失ったりする傾向がある。非常に重度のうつ病では，精神症症状が現れることがある。
持続性抑うつ症（気分変調症）
気分変調症（dysthymia）は，抑うつ気分または易怒性が一日の大半の時間かつ1年以上にわたり半分以上の日数で認められ，以下のうち2つ以上を示すものである：
食欲減退または過食
不眠または過眠
気力減退または疲労感
自尊心の低下
集中力低下
絶望感
症状はうつ病のものより多少強い場合がある。
うつ病エピソードが発症前または最初の1年間（すなわち，持続期間の基準が持続性抑うつ症に合致する前）に生じることがある。
診断
精神医学的評価
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition（DSM-5-TR）の診断基準
抑うつ症群の診断は，上記の基準を含めた症状および徴候に基づく。
情報源としては，小児または青年との面接や，親および教師から得られる情報などがある。スクリーニング用にいくつかの簡易質問票が利用できる。それらは一部の抑うつ症状を同定するのに役立つが，それのみで診断することはできない。DSM-5-TRの基準でうつ病の診断に必須とされている症状の有無を判定するには，具体的な多肢選択式の質問が役に立つ。
病歴には，ドメスティックバイオレンス，性的虐待および搾取，薬物有害作用など，原因となりうる因子を含めるべきである。自殺行動（例，念慮，演技，企図）についても質問すべきである。
病歴の注意深い検討と適切な臨床検査により，同様の症状を引き起こしうる他の疾患（例，伝染性単核球症，甲状腺疾患，物質使用症）を除外しなければならない。
抑うつ症状のリスクを高めるか抑うつ症状の経過を変化させる可能性がある他の精神疾患（例，不安症，双極症）も考慮しなければならない。最終的に双極症または統合失調症を発症する小児の一部は，当初はうつ病の状態で受診する。
うつ病と診断したら，その誘因になった可能性のあるストレスを同定するために，家族および社会環境を評価しなければならない。
治療
家族および学校に対する対策の併用
青年の場合，通常抗うつ薬および精神療法
青年期以前の場合，精神療法の後に必要な場合は抗うつ薬
残存する機能を高めてさらに適切な教育的支援を提供するためには，直接的治療のほかに，家族と学校に向けた適切な対策が伴われなければならない。急性発作，特に自殺行動が認められた場合には，短期入院が必要となるであろう。
青年の場合（成人の場合と同様に），精神療法と抗うつ薬の併用が各治療法単独の施行を通常大きく上回る成果を残している(1)。青年期前の状況については不明な点が非常に多い。大半の医師は幼児に精神療法を選択するが，特にうつ病が重度であるか，それまでに精神療法への反応がみられなかった場合，幼児にも薬剤が使用される（8歳以上ではフルオキセチンが使用可能）。
通常，抗うつ薬が適応となる場合，選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI；うつ病，不安症，関連症群の長期治療に使用される薬剤の表を参照）が第1選択薬となる(2)。行動面の副作用（例，脱抑制，行動活性化；頻度は高いが，通常は軽度から中等度）の発生を注意深くモニタリングすべきである。このような作用は通常，減量または他剤への変更によって消失または軽減する。まれに，重度の作用が生じることもある（例，攻撃性，自殺傾向の増大）。行動面の有害作用は特異体質によるものであり，どの抗うつ薬を使用しても，治療経過のあらゆる時点で発生しうる。そのため，これらの薬剤を服用する小児または青年には綿密なモニタリングが必要となる。
成人ベースの研究により，セロトニンおよびアドレナリン/ドパミン系の両方に作用する抗うつ薬の方がやや効果的である可能性が示唆されているが，そのような薬剤（例，デュロキセチン，ベンラファキシン，ミルタザピン；一部の三環系薬剤，特にクロミプラミン）は有害作用が多い傾向がある。このような薬剤は，治療に抵抗性を示す症例で特に有用となる。ブプロピオンやデシプラミンなどの非セロトニン系の抗うつ薬もまた，効力を高めるために選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）と併用されることがある。非常に重度のうつ病では，精神病症状および/または躁症状に抗精神病薬による治療が必要になる場合がある(3, 4)。
若年者への使用に対する米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）の承認はまだ得られていないものの，経頭蓋磁気刺激療法が用いられており，特に患者が薬剤に反応しない，または耐えられない場合に使用されることが多い(5)。青年を対象とした経頭蓋磁気刺激療法を評価した複数の予備的研究により，成人の場合と同様の臨床効果および忍容性が示されている(5–8)。より大規模な研究が現在進行中であり，青年期のうつ病における非侵襲的脳刺激療法について間もなく新たなデータが得られる(7)。
成人の場合と同様に，再燃や再発がよくみられる。小児期および青年期では，症状寛解後，最低でも1年間は治療を継続すべきである。現在では大半の専門医が，うつ病のエピソードを2回以上経験した小児には生涯治療を行っていくべきと推奨している。
うつ病，不安症，および関連症群の長期治療に使用される薬剤
薬剤 | 用途 | 開始量* | 用量範囲* | 備考/注意† |
|---|---|---|---|---|
シタロプラム | 強迫症 7歳以上の小児 | 10mg | 10～40mg/日 | — |
デュロキセチン | 7～17歳の小児におけるGAD | 30mg | 30～120mg/日 | — |
エスシタロプラム | 12歳以上の小児におけるうつ病 | 10mg | 10～20mg/日 | — |
フルオキセチン‡ | 8歳以上の小児における強迫症，GAD，分離不安，社交不安，うつ病 | 10mg | 10～60mg/日 | 長い半減期 |
フルボキサミン | 8歳以上の小児におけるGAD，分離不安，社交不安，強迫症 | 25mg | 50～200mg/日 | 用量が50mg/日を超える場合は，1日2回の分割投与とし，就寝時の投与量を多くする |
パロキセチン‡ | 6歳以上の小児における強迫症 | 10mg | 10～60mg/日 | 体重増加 |
セルトラリン | 6歳以上の小児における強迫症，GAD，分離不安，社交不安 | 25mg | 25～200mg/日 | — |
ベンラファキシン，即放性 | 8歳以上の小児におけるうつ病 | 12.5mg | 12.5mg，1日2回から25mg，1日3回 | 用量および自殺行動の増加への懸念に関するデータは限定的；他の薬剤ほど効果的ではないが，これはおそらく低用量で使用されてきたためである |
ベンラファキシン，徐放性 | 7歳以上の小児におけるGAD | 37.5mg | 37.5～225mg，1日1回 | |
* ほかに記載のない限り，投与は1日1回行う。必要であれば開始量を増量する。用量範囲はおおよその値である。治療に対する反応性と有害作用にはかなりの個人差がある。この表は完全な添付文書の代わりとなるものではない。 | ||||
† 行動面の有害作用（例，脱抑制，興奮）は頻度が高いが，通常は軽度から中等度である。このような作用は通常，減量または他剤への変更によって消失または軽減する。まれに，重度の作用が生じることもある（例，攻撃性，自殺傾向の増大）。行動面の有害作用は特異体質によるものであり，どの抗うつ薬を使用しても，治療経過のあらゆる時点で発生しうる。そのため，これらの薬剤を服用する小児または青年には綿密なモニタリングが必要となる。 | ||||
‡ フルオキセチンとパロキセチンは，他の多くの薬剤（例，β遮断薬，クロニジン，リドカイン）を代謝する肝酵素を強力に阻害する。それらの代謝酵素に対する遺伝子検査が利用できる。しかしながら，その臨床的有用性は依然として限定的である（特に若年者の場合）。この種の検査を指示する臨床医は，家族がその結果を解釈するのを手助けする必要がある（CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium）。 | ||||
GAD = 全般不安症。 | ||||
治療に関する参考文献：総論
1.Kennard BD, Silva SG, Tonev S, et al: Remission and recovery in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Acute and long-term outcomes.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48(2):186-195, 1009. doi: 10.1097/CHI.0b013e31819176f9
2.Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients.Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
3.Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance.BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
4.Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013.Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
5.Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature.Pediatr Neurol 68:3-17, 2017.doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
6.Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al: Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS.Brain Stimul 7(1):7-12.2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
7.Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al: Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents.Brain Stimul 8:76-87, 2015.doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
8. Croarkin PE, MacMaster FP: Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression.Child Adolesc Psychiatry Clin N Am 28(1):33-43, 2019.10.1016/j.chc.2018.07.003
自殺リスクと抗うつ薬
自殺リスクと抗うつ薬に治療は，かねてより論議および研究の対象とされてきた(1)。2004年，FDAが9つの異なる抗うつ薬について過去に実施された23の試験を対象とするメタアナリシスを行った(2)。これらの試験で自殺した患者はいなかったが，抗うつ薬を服用していた小児と青年において，希死念慮の統計学的に有意な上昇が認められ（約4％対約2％），抗うつ薬の全てのクラスに対し黒枠警告が出された（例，三環系抗うつ薬，SSRI，ベンラファキシンなどのセロトニン-ノルアドレナリン再取り込み阻害薬，およびミルタザピンなどの四環系抗うつ薬）。
2006年，うつ病治療を受けている小児および青年に関するメタアナリシス（英国）(3)により，プラセボ服用者と比べて，抗うつ薬服用者では自傷または自殺関連事象がわずかに多かったことが明らかにされた（プラセボ群の3.0％に対して4.8％）。しかし，その差が統計学的に有意であるかどうかは解析の種類によって異なった（固定効果解析または変量効果解析）。希死念慮（1.2％対0.8％），自傷（3.3％対2.6％），および自殺企図（1.9％対1.2％）において，有意ではないが上昇傾向がみられた。異なる薬剤間ではリスクにある程度の差があるように考えられたが，直接比較試験は施行されておらず，うつ病の重症度および他の交絡危険因子の調整は困難である。
観察研究および疫学研究(4, 5)では，抗うつ薬服用患者における自殺企図率と自殺既遂率の上昇はなかったという所見が得られている。また，黒枠警告後に抗うつ薬の処方が減少したにもかかわらず，青年の自殺率は14％増加した(6, 7)。民間医療保険請求(8)および全国規模の症例登録(9)から得られたデータを用いて自殺イベントに関連した薬剤のリスクとベネフィットを推定した研究では，SSRIに自殺イベントの有意な減少との関連が認められた。
一般に，抗うつ薬の効力は小児および青年では限定的であるが，それでもベネフィットがリスクを上回るようである。最良のアプローチは，薬剤による治療と精神療法の併用のようであり，治療を綿密にモニタリングすることでリスクを最小化する。
薬剤使用の有無を問わず，自殺はうつ病の小児と青年において常に懸念されるものである。リスクを低減するため以下を行うべきである：
親および精神医療従事者は，この問題について徹底的に話し合うべきである。
小児と青年は適切な水準で管理されるべきである。
定期受診の精神療法を治療計画に含めるべきである。
パール＆ピットフォール
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治療に関する参考文献：自殺リスクと抗うつ薬
1.Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents.Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.
2.US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality.2004.Accessed January 9, 2023.
3.Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis.Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.
4.Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression.Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.
5.Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents.Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.
6.Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al: Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice.J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 25(1):4-10.
7.Dwyer JB, Bloch MH: Antidepressants for pediatric patients.Curr Psychiatr 8(9):26-42F, 2019.
8.Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS).Harvard Data Sci Rev 2019.doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
9.Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study.Neuropsychoparmacol 47:817-823, 2022.https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z
要点
小児では，抑うつ症は悲しみや易怒性として現れることがある。
うつ病では，2週間にわたってほぼ毎日，悲しみの感情もしくは易怒性，またはほぼ全ての活動に対する興味や喜びの喪失がみられ，加えて他の特異的症状を認める。
抑うつ症の診断は特異的な臨床基準に基づいて行い，適切な臨床検査により，他の疾患（例，伝染性単核球症，甲状腺疾患，違法薬物の使用）を除外する。
小児を治療して残存する機能を高め，さらに適切な教育的支援を提供する上で，家族と学校に関わってもらう。
青年の場合（成人の場合と同様に），一般に精神療法と抗うつ薬の併用が各治療法単独の成績を大きく上回る成果を残している；幼児では，大半の医師は精神療法を選択するが，必要であれば小児の年齢に応じて薬剤が使用される。
2004年，FDAがメタアナリシスを行い，これにより抗うつ薬の全てのクラスについて小児，青年，および若年成人に希死念慮および自殺行動のリスクが増加するという黒枠警告が出された；その後実施された解析は，この結論に疑義を呈している。
より詳細な情報
有用となりうる英語の資料を以下に示す。ただし，本マニュアルはこの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: This international consortium facilitates use of pharmacogenetic tests for patient care.The site provides access to guidelines to help clinicians understand how genetic test results should be used to enhance drug therapy.
