脱毛症は身体からの毛髪の脱落と定義される。脱毛症は，整容的および心理的な理由でしばしば患者の大きな懸念の原因になるが，全身性疾患の重要な徴候であることもある。
（円形脱毛症も参照のこと。）
脱毛症の病態生理
成長周期
毛髪の成長には周期がある。個々の毛周期は以下の段階で構成される：
成長期：長い（2～6年）成長段階
退行期：短い（3週間）一過性のアポトーシス段階
休止期：短い（2～3カ月）休止段階
休止期の終わりには，毛が脱落する（脱毛期）。正常では，毎日約50～100本の頭髪が休止期を終了して脱落する。毛包の中で新しい毛髪が成長し始めると，次の毛周期が始まる。
成長周期の疾患としては以下のものがある：
成長期脱毛：成長期の破綻により成長期毛が異常に脱落する
休止期脱毛：1日100本を大きく超える毛髪が休止期に入る
分類
脱毛症は，限局性とびまん性に分類できるほか，瘢痕の有無でも分類することができる。
瘢痕性脱毛症は毛包が強く破壊されて生じるものである。毛包は修復不能な形で損傷され，線維組織に置換される。いくつかの毛髪疾患は，経過の早期に瘢痕形成を伴わない脱毛症を生じた後，進行するにつれて瘢痕性脱毛症と永久脱毛を生じる，二相性のパターンを示す。瘢痕性脱毛症はさらに，炎症の標的が毛包自体である原発型と，毛包が非特異的炎症の結果破壊される続発型に細分することができる（脱毛症の主な原因の表を参照）。
非瘢痕性脱毛症は，毛包に修復不能な損傷をもたらすことなく毛髪の成長を減少または遅延させる病態によって引き起こされる。毛幹が病変の主座となる疾患（trichodystrophy）も非瘢痕性脱毛症とみなされる。
脱毛症の主な原因
脱毛性疾患 | 原因または説明 |
|---|---|
瘢痕形成を伴わないびまん性脱毛 | |
成長期脱毛（成長期のサイクルを阻害ないし破綻させる薬剤によって引き起こされる） | 化学療法薬 中毒（例，タリウム，ヒ素，その他の金属） 放射線（瘢痕性の限局性脱毛も引き起こす） |
アンドロゲン性脱毛症（男性型または女性型脱毛症） | アンドロゲン（例，ジヒドロテストステロン） 家族性 病的なアンドロゲン過剰（女性における男性化―男性型多毛症を参照） |
先天性疾患 | 丘疹を伴う先天性無毛症 外胚葉異形成症 |
一次性の毛幹異常 | 毛の折れやすさ（結節性裂毛） 遺伝性疾患 成長期脱毛症候群 ヘアドライヤーの過度の使用（空胞毛） |
休止期脱毛（休止期に入る毛の増加） | 薬剤（例，細胞分裂阻害作用をもつ化学療法薬，抗凝固薬，レチノイド，経口避妊薬，アンジオテンシン変換酵素阻害薬，β遮断薬，リチウム，抗甲状腺薬，抗てんかん薬，ビタミンAの過剰摂取） 内分泌障害（例，甲状腺機能亢進症，甲状腺機能低下症） 栄養欠乏症（例，亜鉛，ビオチン，ときに鉄欠乏症） 生理的または精神的ストレス（例，手術，全身性または発熱性疾患，妊娠） |
びまん性の頭髪の脱毛（比較的頻度の低い円形脱毛症の病型） 全頭脱毛症（頭髪の完全な脱毛） 汎発性脱毛症（頭髪および体毛の完全な脱毛） | |
全身性エリテマトーデス | 一般的にびまん性脱毛が生じる |
瘢痕形成を伴わない限局性脱毛 | |
頭部脱毛斑（最も頻度の高い円形脱毛症の病型） 蛇行性脱毛（側頭部および後頭部の辺縁に沿って帯状に脱毛が生じる） 逆蛇行性脱毛（sisaipho）（頭頂部に脱毛が生じ，辺縁部の毛髪が残る） | |
その他 | 毛髪を引っぱる，ねじる，逆立てるなどの強迫行動により生じる脱毛（抜毛症［トリコチロマニア］） 術後（圧迫性）脱毛症 一次性の毛幹異常（瘢痕を伴わないびまん性の脱毛症が生じる可能性もある） 第2期梅毒 側頭部三角形脱毛症 |
頭部白癬* | Microsporum audouinii Microsporum canis Trichophyton schoenleinii Trichophyton tonsurans |
牽引性脱毛症* | 三つ編み，カーラー，またはポニーテールによる牽引（主として前頭部および側頭部の生え際に生じる） |
瘢痕性脱毛症（限局性またはびまん性） | |
acne keloidalis nuchae | 瘢痕性脱毛症を生じる後頭部の毛包炎 |
Central centrifugal cicatricial alopecia | 後頭部または頭頂部の進行性瘢痕性脱毛症 黒人患者の脱毛症の原因として最も頻度が高く，典型的にはアフリカ系の女性に生じる |
慢性皮膚（円板状）エリテマトーデス | 頭皮の円板状エリテマトーデス病変 |
Dissecting cellulitis of the scalp | 瘻孔形成を伴って融合する波動を触れる炎症性結節 毛包閉塞の四徴（follicular occlusion tetrad）†の一部 |
毛孔性扁平苔癬およびfrontal fibrosing alopecia | 典型的には毛包周囲の紅斑と毛孔性の過角化 Frontal fibrosing alopeciaは，毛孔性扁平苔癬の亜型であり，前頭部の脱毛および瘢痕化を特徴とする |
続発性瘢痕性脱毛症 | 熱傷 斑状強皮症（限局性強皮症） 全身性強皮症（強皮症） 放射線療法（瘢痕形成を伴わないびまん性脱毛も引き起こす） 重複感染を生じた禿瘡（重度の第1期梅毒または重度の頭部白癬による） 外傷 |
* 頭部白癬および牽引性脱毛症では，毛包が大きな損傷を受けた場合に瘢痕形成を来すことがある。 | |
† 毛包閉塞の4疾患（follicular occlusion tetrad）は，集簇性ざ瘡，化膿性汗腺炎，dissecting cellulitis of the scalp，および毛巣洞で構成され，いずれも共通してアポクリン腺を含む皮膚で毛包閉塞が起こる疾患である。 | |
脱毛症の病因
脱毛症は多数の様々な病因による大きな疾患群から構成される（脱毛症の主な原因の表を参照）。
脱毛症の最も頻度の高い原因は以下のものである：
アンドロゲン性脱毛症（男性型または女性型脱毛症）
アンドロゲン性脱毛症は，ジヒドロテストステロンが主要な役割を果たすアンドロゲン依存性の遺伝性疾患である。この病型の脱毛症の有病率は年齢とともに上昇し，80歳以上では男性の70％以上（男性型脱毛症），全女性の57％以上（女性型脱毛症）にみられる(1)。有病率は白人と比べてアジア人および黒人で低い。
脱毛のほかに多くみられる原因は以下の通りである：
外傷に該当する原因としては，抜毛症（トリコチロマニア），牽引性脱毛症，熱傷，放射線，圧迫による脱毛（例，術後の脱毛）などがある。
比較的まれな原因は以下の通りである：
一次性の毛幹異常
自己免疫疾患
毛孔性扁平苔癬/frontal fibrosing alopecia
まれな皮膚疾患（例，dissecting cellulitis of the scalp）
病因論に関する参考文献
1.Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis.J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017.doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054
脱毛症の評価
病歴
現病歴の聴取では，脱毛の発症および持続期間，抜け毛の増加の有無，ならびに脱毛が汎発性か限局性かを対象に含めるべきである。そう痒や落屑などの併発症状に注意すべきである。三つ編み，カーラー，ヘアドライヤーの使用といった一般的なヘアケアの習慣について，ならびに毛を引っぱる，捻るなどの行為を日常的に行っていないかについて問診すべきである。
システムレビュー（review of systems）には，侵害刺激（例，薬剤，毒素，放射線）およびストレス因子（例，手術，慢性疾患，発熱，精神的ストレス因子）に対する最近の曝露歴を含めるべきである。想定される原因の症状（例，疲労および耐寒性低下［甲状腺機能低下症］や女性における男性型多毛症，声の低音化，性欲亢進［男性化］など）がないか調べるべきである。劇的な体重減少，食事習慣（様々な食事制限を含む），強迫行動など，その他の所見にも注意すべきである。女性では，ホルモン剤の使用歴と妊娠・分娩歴を聴取すべきである。
既往歴の聴取では，内分泌疾患や皮膚疾患などの可能性のある既知の脱毛の原因に注意すべきである。現在および最近の使用薬剤を確認して，原因物質がないか調べるべきである（脱毛症の主な原因の表を参照）。脱毛の家族歴を記録すべきである。
身体診察
頭皮の診察では，脱毛の分布，皮膚病変の有無および特徴，ならびに瘢痕形成の有無に注意すべきである。患部の幅を測定すべきである。毛幹の異常に注意すべきである。
他の部位（例，眉毛，睫毛，腕，下肢）の脱毛，特定の病型の脱毛症（例，円板状エリテマトーデス病変，第2期梅毒，その他の細菌または真菌による感染症の徴候）に合併することのある発疹，および女性における男性化の徴候（例，男性型多毛症，ざ瘡，声の低音化，陰核肥大）を評価するため，全身皮膚の診察を行うべきである。基礎疾患として考えられる全身性疾患の徴候がないか調べ，さらに甲状腺検査を行うべきである。
警戒すべき事項（Red Flag）
以下の所見には特に注意が必要である：
女性における男性化
全身性疾患の徴候，および中毒を示唆する非特異的所見の組合せ
所見の解釈
脱毛が側頭部および/または頭頂部から始まり，びまん性の薄毛やほぼ完全な脱毛を来すのは，男性型脱毛症の典型的な病像である。前頭部，頭頂部，および後頭部の毛髪が薄くなるのは，女性型脱毛症の典型的な病像である（男性型および女性型脱毛症［アンドロゲン性脱毛症］の図を参照）。アンドロゲン性脱毛症では，頭部正中部に見える頭皮の幅が後頭部より頭頂部で広くなる。
男性型および女性型脱毛症（アンドロゲン性脱毛症）
化学療法または放射線療法の2～4週間後に生じる脱毛（成長期脱毛）は，典型的にはそれらの治療に起因するものと考えられる。大きなストレス因子（妊娠，重度の発熱性疾患，手術，薬剤の変更，または重度の精神的ストレス因子）の3～4カ月後に生じる脱毛は，休止期脱毛を示唆する。
他の所見から別の診断が示唆される場合もある（脱毛症における身体所見の解釈の表を参照）。
脱毛症における身体所見の解釈
所見 | 考えられる原因 |
|---|---|
非対称の奇妙で不規則な脱毛パターン | 抜毛症（トリコチロマニア） |
境界明瞭な円形脱毛斑；短く折れた毛髪；脱毛斑周辺の感嘆符毛 | |
虫食い状の脱毛斑 | |
そう痒，紅斑，および落屑 | 慢性皮膚エリテマトーデス，毛孔性扁平苔癬 頭部白癬（特にリンパ節腫脹を認める場合） |
膿疱 | 瘢痕形成を来す皮膚疾患または感染症（例，dissecting cellulitis of the scalp，acne keloidalis nuchae） |
頭髪および体毛の脱落 | 汎発性脱毛症 |
くせ毛または異常な縮毛 | 一次性の毛幹異常 |
男性化（男性型多毛症を参照） | 副腎の疾患または腫瘍 タンパク質同化ステロイドの使用（ときに隠れて使用する） |
成長期脱毛は，成長期の生理的な中断によって起こる。典型的には，化学療法または放射線療法の数週間後に発生する。この写真には，成長期の毛髪が突然脱落し，破損した成長期の毛髪がまばらに残っている様子が写っている。
© Springer Science+Business Media
この写真には，acne keloidalis nuchaeの若年男性に生じた，典型的なざ瘡様病変と深いケロイド瘢痕を形成した瘢痕性脱毛症が写っている。
© Springer Science+Business Media
この写真では，抜毛の範囲が右手に限局している。
© Springer Science+Business Media
成長期脱毛は，成長期の生理的な中断によって起こる。典型的には，化学療法または放射線療法の数週間後に発生する。この写真には，成長期の毛髪が突然脱落し，破損した成長期の毛髪がまばらに残っている様子が写っている。
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この写真には，acne keloidalis nuchaeの若年男性に生じた，典型的なざ瘡様病変と深いケロイド瘢痕を形成した瘢痕性脱毛症が写っている。
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この写真では，抜毛の範囲が右手に限局している。
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脱毛以外の頭皮症状（例，そう痒，灼熱感，ピリピリ感）は欠くことが多いが，症状がみられるとしても，原因に特異的なものはない。
上述のパターン以外の脱毛の徴候は診断の決め手にならず，確定診断のために毛髪の鏡検または頭皮の生検が必要になる場合がある。
検査
原因疾患に対する評価（例，内分泌学的，自己免疫，毒性）は，臨床的に疑ったときに行うべきである。
通常，男性型脱毛症には検査は不要である。女性型脱毛症は通常，甲状腺機能検査で評価する。家族歴のない若年男性に生じた場合は，タンパク質同化ステロイドやその他の薬剤の使用について患者に尋ねるべきである。脱毛が有意で男性化の徴候がみられる女性では，処方薬および違法薬物の使用について質問するのに加え，特定のホルモン（例，テストステロンとデヒドロエピアンドロステロン硫酸［DHEAS］）の濃度を測定すべきである（男性型多毛症を参照）。
Pull testは，びまん性の頭髪脱落の評価に役立つ。頭皮の3カ所以上で1房の毛髪（約40本）を愛護的に牽引し，抜けた毛髪を数えるとともに，顕微鏡で観察する。正常では，1回の牽引で抜ける休止期毛は3本未満である。毎回の牽引で4～6本以上の毛が抜ければpull test陽性であり，休止期脱毛が示唆される。
Pluck testでは，50本ほどの個々の毛髪を次々と急速に（「根こそぎ」）引き抜いていく。引き抜いた毛髪の毛根を顕微鏡で観察して成長期毛を判定することにより，休止期または成長期の異常や潜在する全身性疾患を診断する上での参考とする。成長期毛は毛根に毛根鞘が付着しており，休止期毛は毛根に毛根鞘がなく，小球がある。正常では，毛髪の85～90％が成長期，約10～15％が休止期にあり，退行期毛は1％未満である。休止期脱毛では，顕微鏡検査で休止期毛の割合が増加（典型的には20％を超える）する一方，成長期脱毛では，休止期毛が減少し，折れた毛髪が増加する。一次性の毛幹異常は通常，毛幹を顕微鏡で観察すれば明らかとなる。
頭皮生検は，脱毛症が長期間持続し，診断に疑いがある場合に適応となる。生検により瘢痕性脱毛症を非瘢痕性脱毛症と鑑別できることがある。検体は活動性炎症のある部位から採取すべきであり，理想的には脱毛斑の境界部から採取する。真菌および細菌培養が有用となることもある。
Pull testが陰性の場合は，毎日の抜け毛の本数を患者に数えさせることで，脱毛を定量化することができる。14日間にわたり毎日，朝に最初に髪をとかすときや洗髪時に抜けた毛を集めて，透明なポリ袋に収集させる。次に個々の袋の中にある毛の本数を記録させる。シャンプー後を除いた脱落した頭髪の数が100本/日以上であれば異常であり，シャンプー後は250本までの脱落を正常とみなすことができる。患者に毛髪を持参させて，顕微鏡で検査してもよい。
脱毛症の治療
薬剤（ホルモン調節薬など）
レーザー治療
手術
アンドロゲン性脱毛症
ミノキシジルは，完全には解明されていない機序で作用して，休止期を短縮し，成長期を延長し，毛包の直径および長さの増大を促進する。男性型または女性型脱毛症における頭頂部の脱毛には，ミノキシジル外用液（女性には2％，男性には2％または5％）1mLを1日2回頭皮に塗布する治療法が最も効果的である。しかしながら，毛髪の有意な成長を経験する患者は通常30～40％のみであり，またミノキシジルは一般に他の原因による脱毛には効果も適応もないが，円形脱毛症には効果的である可能性がある。毛髪の再生には8～12カ月を要することがある。治療を中止すると脱毛が再び始まるため，治療は無期限に継続する。最も頻度の高い有害作用は，頭皮の軽度の刺激感，アレルギー性接触皮膚炎，および顔毛の増加である。低用量経口ミノキシジルが0.25～5mg，1日1回の用量範囲でときに適応外使用されるが，心血管系の有害作用に関する懸念から，その使用は制限されている(1, 2)。
フィナステリドは，5α還元酵素を阻害してテストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を遮断する薬剤であり，男性型脱毛症に有用である。フィナステリド1mg，経口，1日1回の投与により，脱毛を止めて，毛髪の成長を刺激できる可能性がある。効果は通常，治療開始後6～8カ月以内に現れる。有害作用として，性欲減退，勃起および射精障害（治療中止後も持続する場合がある［男性の性機能障害を参照］），過敏反応，女性化乳房，ミオパチー，まれに抑うつ症状などがある。高齢男性では前立腺特異抗原（PSA）の測定値が低下することがあり，この検査をがんスクリーニングに用いる場合は，この点を考慮に入れる必要がある。効果がみられる限り治療を継続するのが一般的な診療となっている。治療を中止すれば，脱毛は以前の水準に戻ってしまう。フィナステリドはときに妊娠の可能性がない女性に適応外で使用されるが，動物で催奇形性を示すため，妊婦への使用は禁忌である。
前立腺肥大症の治療薬デュタステリドは，フィナステリドよりも強力な5α還元酵素阻害薬であり，ときにアンドロゲン性脱毛症の治療に用いられる。
女性型脱毛症に，経口避妊薬やスピロノラクトンなどのホルモン調節薬が有用となる場合がある。
低出力レーザー治療は，アンドロゲン性脱毛症に対する代替または追加の治療法であり，毛髪の成長を促進することが示されている。医師が供与する機器や市販の機器が入手可能である。
頭皮に注入する自己多血小板血漿には，毛包の成長と維持を促進する成長因子が含まれていると考えられている(3)。
外科的な選択肢としては，毛包移植，頭皮皮弁，脱毛斑縮小術などがある。このほかに詳細な科学的検討がなされた手技はほとんどないが，脱毛が気になる患者は，それらを考慮してもよい(4)。
その他の原因による脱毛
基礎疾患を治療する。
円形脱毛症の治療法としては，コルチコステロイドの外用，病変内注射，または重症例では全身投与，ミノキシジル外用，アンスラリン外用，外用免疫療法（ジフェニルシクロプロペノンまたはスクアリン酸ジブチルエステル），メトトレキサートなどがある。
牽引性脱毛症の治療は，物理的な牽引または頭皮に加わるストレスを除去することである。
頭部白癬の治療は，抗真菌薬の内服である。
抜毛症（トリコチロマニア）の治療は難しいが，行動変容療法，クロミプラミン，および選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRIー例，フルオキセチン，フルボキサミン，パロキセチン，セルトラリン，シタロプラム）が有益となりうる。
Central centrifugal cicatricial alopeciaやdissecting cellulitis of the scalpでみられるような瘢痕性脱毛症には，テトラサイクリンの内服と強力なコルチコステロイドの外用による併用治療が最善である。重度または慢性のacne keloidalis nuchaeも同様の方法か，それにトリアムシノロンの病変内注射を併用して治療することができ，軽症であれば，レチノイド外用，抗菌薬外用，および/または過酸化ベンゾイル外用で十分な場合もある。
毛孔性扁平苔癬，その亜型であるfrontal fibrosing alopecia，および慢性皮膚エリテマトーデスの病変は，抗マラリア薬の内服，コルチコステロイドの外用または病変内投与，レチノイドの外用または内服，タクロリムスの外用，経口免疫抑制薬などの薬物療法で治療できることがある。
化学療法による脱毛（成長期脱毛）は一過性であり，かつらで対処するのが最善であるが，毛髪が再生した際には，当初のものと色調および質感が異なることがある。休止期脱毛による毛髪の喪失も通常は一過性であり，原因薬剤を中止すると軽快する。
治療に関する参考文献
1.Randolph M, Tosti A: Oral minoxidil treatment for hair loss: A review of efficacy and safety.J Am Acad Dermatol 84(3):737–746, 2021.doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.1009
2.Gupta AK, Venkataraman M, Talukder M, Bamimore MA: Relative efficacy of minoxidil and the 5-α reductase inhibitors in androgenetic alopecia treatment of male patients: A network meta-analysis.JAMA Dermatol 158(3):266–274, 2022.doi: 10.1001/jamadermatol.2021.5743
3.Hesseler MJ, Shyam N: Platelet-rich plasma and its utilities in alopecia: A systematic review.Dermatol Surg 46(1):93–102, 2020.doi: 10.1097/DSS.0000000000001965
4.Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis.J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017.doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054
要点
アンドロゲン性脱毛症（男性型および女性型脱毛症）は最も頻度の高い脱毛症である。
女性患者の男性化や瘢痕性脱毛症を合併している場合は，基礎疾患を検索するための徹底的な評価を行うべきである。
確定診断には毛髪の鏡検や頭皮の生検が必要になる場合がある。
治療法としては，男性型脱毛症に対するフィナステリドまたはデュタステリド，女性型脱毛症に対する経口避妊薬またはスピロノラクトンのほか，ときに多血小板血漿の頭皮注射，毛包移植，その他の外科的手技などがある。
