副甲状腺機能亢進症は，1つまたは複数の副甲状腺の活動性が過剰に高まることで起き，副甲状腺ホルモンの血清中濃度を上昇させて，高カルシウム血症をもたらす。患者は無症状のこともあれば，慢性疲労，全身痛，睡眠障害，骨痛，記憶障害，集中力低下，抑うつ，頭痛など，様々な重症度の症状を呈することもある。診断はカルシウムおよび副甲状腺ホルモンの血清中濃度を測定することによる。過活動の状態にある腺を切除するために手術が行われる。
（高カルシウム血症も参照のこと。）
副甲状腺機能亢進症の病因
副甲状腺機能亢進症の病態生理
副甲状腺ホルモン（PTH）は以下によって血清カルシウム濃度を上昇させる：
遠位尿細管でのカルシウム再吸収を亢進させる
カルシウムとリンを速やかに骨から動員する（骨吸収）
ビタミンDから最も活性の高いカルシトリオールへの変換を刺激することによって，腸管からのカルシウム吸収を亢進させる
副甲状腺機能亢進症は以下のように分類される：
原発性：副甲状腺の疾患のためにPTHが過剰に分泌している状態
二次性（続発性）：副甲状腺以外の疾患に起因する低カルシウム血症のために慢性のPTH過剰分泌が生じている状態
三次性：二次性副甲状腺機能亢進症が長期持続している患者において血清カルシウム濃度とは無関係にPTHの自律的分泌が生じている
原発性副甲状腺機能亢進症
原発性副甲状腺機能亢進症は，1つまたは複数の副甲状腺から副甲状腺ホルモンが過剰に分泌されることで生じる全身疾患である。おそらくは高カルシウム血症の最も頻度の高い原因であり，外来患者では特にそうである可能性が高い。発生率は年齢とともに上昇し，閉経後女性ではさらに高くなる。頸部に対する放射線照射から30年以上経過した場合にも高い頻度で生じる。
原発性副甲状腺機能亢進症は，高カルシウム血症，低リン血症，および過剰な骨吸収（骨粗鬆症に至る）を引き起こす。無症候性の高カルシウム血症を呈する場合が最も多い。腎結石症の頻度も高く，特に長期にわたる高カルシウム血症のために高カルシウム尿症がある場合によくみられる。
原発性副甲状腺機能亢進症が疑われる患者から術前に切除した副甲状腺組織の組織学的検査では，約85％の患者で副甲状腺腺腫，約15％で2腺以上の過形成，1％未満で副甲状腺癌が認められる。
二次性副甲状腺機能亢進症
二次性副甲状腺機能亢進症は，進行した慢性腎臓病で認められることが最も多く，腎臓での活性型ビタミンDの産生低下とその他の要因により低カルシウム血症とPTH分泌の慢性刺激を来した場合に発生する。慢性腎臓病への反応として生じる高リン血症も発生に寄与する。
これら以外にも二次性副甲状腺機能亢進症の比較的まれな原因として，以下のものがある：
カルシウム摂取量の減少
ビタミンD欠乏症による腸管でのカルシウム吸収不良
ループ利尿薬の使用による腎臓からの過剰なカルシウム喪失
ビスホスホネートの使用による骨吸収の抑制
副甲状腺機能亢進症を発症しても，高カルシウム血症になる場合もあれば，カルシウム濃度が正常の場合もある。著明な腺過形成とカルシウムのセットポイント（すなわち，PTH分泌を減少させるために必要なカルシウム量）の上昇によって，副甲状腺のカルシウム感受性が低下している可能性がある。
三次性副甲状腺機能亢進症
三次性副甲状腺機能亢進症では，血清カルシウム濃度とは無関係に自律的にPTHが分泌される。三次性副甲状腺機能亢進症は一般に，数年経過した末期腎不全の患者のように，二次性副甲状腺機能亢進症が長期間持続している患者でみられる。
副甲状腺機能亢進症の症状と徴候
副甲状腺機能亢進症は無症状のことが多い。無症状の患者では，本疾患は典型的にはカルシウム高値の偶発所見によって同定される。
症状が現れるとすれば，高カルシウム血症によるものであり，具体的には慢性疲労，便秘，食欲不振，悪心・嘔吐，集中力低下，錯乱，抑うつなどがある。
合併症
高カルシウム血症はしばしば高カルシウム尿症を引き起こし，結果として腎結石症を来すため，高カルシウム血症のある患者は腎結石の排出による疼痛を理由に受診することがある。慢性の高カルシウム血症では，近位筋の筋力低下および筋萎縮が生じることもある。
過剰な副甲状腺ホルモンは破骨細胞の活性を刺激し，それがやがて嚢胞性線維性骨炎（osteitis fibrosa cystica）を引き起こす可能性がある。嚢胞性線維性骨炎では，破骨細胞の活性亢進が，線維性変性，嚢胞形成，および線維性結節形成を伴う骨希薄化を引き起こす。
副甲状腺機能亢進症の診断
血清カルシウム，リン，およびPTHの測定
原発性副甲状腺機能亢進症の診断は，血液および尿検査ならびに臨床所見に基づいて下すべきである。
副甲状腺機能亢進症は通常，ルーチンの血液検査で血清カルシウム濃度の上昇が認められた場合に初めて疑われる。再検査でもカルシウムが高値であれば，インタクトPTHの値を確認し，その値とカルシウム値を併せて解釈すべきである。原発性副甲状腺機能亢進症の患者は，低カルシウム血症がない状態でPTH濃度が高値となる。少数の患者ではPTH濃度が正常高値となるが，カルシウム濃度が上昇している場合は，不適切な状態と解釈すべきである（正常であればPTHの抑制が予想される）(1)。
副甲状腺機能亢進症では，血清カルシウム値が12mg/dL（3mmol/L）を超えることはまれであるが，血清イオン化カルシウム濃度はほぼ常に高値となる。
血清リン濃度が低値であれば，副甲状腺機能亢進症が示唆され，特にリンの腎排泄の増加もみられる場合はその可能性が高まる。副甲状腺機能亢進症によって骨代謝回転が亢進すると，血清アルカリホスファターゼがしばしば上昇する。
副甲状腺機能亢進症では，尿中カルシウム排泄量は通常，正常範囲内であるか高値となる。尿中カルシウム低値は，家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症などの別の診断を示唆する。慢性腎臓病は二次性副甲状腺機能亢進症の存在を示唆するが，原発性副甲状腺機能亢進症も存在する可能性がある。慢性腎臓病患者では，血清カルシウム濃度が高く血清リン濃度が正常範囲内であれば原発性副甲状腺機能亢進症が示唆され，一方でリン値が上昇していれば二次性副甲状腺機能亢進症が示唆される。
副甲状腺の画像検査は，異常な副甲状腺の位置を同定する目的で術前に行うことがあるが，診断を確定したり手術の必要性を判断したりするために行うものではない。しかしながら，経験豊富な外科医が行った副甲状腺摘出術の治癒率は高く，その値は術前画像検査を行っても向上しない。
これまでに多くの画像検査法が効果的に用いられており，具体的には以下のようなものがある：
場合によりCTガイド下生検と甲状腺静脈血でのPTH免疫測定を伴う高分解能CT
造影4次元（4D）CT
MRI
高分解能超音波検査
デジタルサブトラクション血管造影
タリウム201-テクネチウム99シンチグラフィー
副甲状腺の画像検査に使用される核医学検査薬であるテクネチウム99セスタミビは，従来の物質よりも感度および特異度が高く，孤立性腺腫の同定に有用となりうる。
副甲状腺の初回手術後に副甲状腺機能亢進症が残存または再発した場合には画像検査が必要であり，それにより，頸部から縦隔にかけての通常とは異なる部位において異常に機能している副甲状腺が同定されることがある。テクネチウム99セスタミビはおそらく，それらの副甲状腺に対する感度が最も高い画像検査法である。ときに，副甲状腺摘出術を再度施行する前にいくつかの画像検査（テクネチウム99セスタミビに加えて，MRI，CT，または高分解能超音波検査）が必要になることがある。
診断に関する参考文献
1.Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop.J Bone Miner Res Aug.19, 2022.doi: 10.1002/jbmr.4677
副甲状腺機能亢進症の治療
ときに高カルシウム血症の内科的管理
しばしば副甲状腺摘出術
副甲状腺機能亢進症の治療は重症度に依存する。
内科的管理
手術適応のない無症候性原発性副甲状腺機能亢進症の患者は，血清カルシウム濃度を確実に低値で維持する方法を用いることで保存的に管理することができる。この方針は無関係の医学的問題のために手術リスクが高い患者にも採用されることがあるが，血清カルシウム濃度が低い状態が長期間続くと骨疾患を来す可能性があるため，通常は期待余命が短い患者に限定される。
患者を以下に従わせるべきである：
活動的な状態を維持する（すなわち，高カルシウム血症の増悪につながる不動状態を回避する）
低カルシウム食を遵守する
腎結石症の可能性を抑えるために水分を大量に摂取する
血清カルシウム濃度を上昇させる可能性がある薬剤（例，サイアザイド系利尿薬）の使用を控える
血清カルシウム濃度と腎機能を6カ月毎にモニタリングする。骨密度は12カ月毎にモニタリングする。ただし，高カルシウム血症の再発，無症候性の骨疾患，および高血圧が懸念事項となる。高カルシウム血症のみの患者はシナカルセトで管理できる。骨粗鬆症はビスホスホネートで治療する。
手術
症候性または進行性の副甲状腺機能亢進症がみられる患者では，手術が適応となる。無症候性の原発性副甲状腺機能亢進症患者の手術適応については議論がある。副甲状腺摘出術は，骨密度を上昇させる効果があり，QOLに影響を及ぼす症状に一定の効果を示す場合もあるが，大半の患者では生化学的所見や骨密度に進行性の悪化はみられない。以下の状況では，多くの専門家が手術を推奨している(1)：
血清カルシウム濃度が正常上限を1mg/dL（0.25mmol/L）上回っている
高カルシウム尿症（女性では>250mg/日［>6.25mmol/日］，男性では>300mg/日［>7.5mmol/日］）または腎結石症がみられる
クレアチニンクリアランスが60mL/min（1mL/sec）未満
脊椎骨折または股関節，腰椎，もしくは橈骨の骨密度が対照より2.5標準偏差低い（Tスコア = −2.5）
年齢50歳未満
フォローアップのアドヒアランス不良が予想される
手術としては腺腫様の副甲状腺を切除する。異常が推定される副甲状腺を切除する前後に，迅速測定法で副甲状腺ホルモン濃度を測定することができる。腺腫の切除から10分後に50％以上の低下がみられた場合，治療の成功を意味する。副甲状腺病変が複数ある患者では，いくつかの副甲状腺を切除するとともに，多くの場合，副甲状腺機能低下症を予防するために，正常に見える副甲状腺の小片を体内のより到達しやすい部位（胸鎖乳突筋の筋腹内や前腕の皮下など）に移植する。まれに，この残した副甲状腺が繰り返す二次性副甲状腺機能亢進症の原因となるが，これは追加の外科的切除で管理できる。
持続性副甲状腺機能低下症が発症した場合に後日自家移植ができるように，副甲状腺組織の凍結保存もときに実施される。
手術直後は血清カルシウム濃度を1日に数回モニタリングする必要がある。軽度の副甲状腺機能亢進症に対して手術を行った場合，血清カルシウム濃度は24～48時間以内に正常範囲をちょうど下回る水準まで低下する。より重度または長期にわたる副甲状腺機能亢進症（特に重度の嚢胞性線維性骨炎を伴う二次性副甲状腺機能亢進症）を有する患者では，術後に症候性の低カルシウム血症が起きることがある。
症候性低カルシウム血症が予想される場合は，術前の数日間にわたりカルシウム10～20gを負荷投与することで，術後の急激なカルシウム濃度の低下を予防することができる。術前にカルシウムを投与しても，術後の骨カルシウムが不足している時期は大量のカルシウムやビタミンDが必要になる可能性がある。
パール＆ピットフォール
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原発性副甲状腺機能亢進症を伴って重度の高カルシウム血症があり，副甲状腺摘出術を行えない患者では，内科的治療が適応となる。カルシウム受容体作動薬のシナカルセトは，Ca感知受容体の細胞外カルシウムに対する感度を高めることから，副甲状腺ホルモンおよびカルシウムの値を低下させる可能性がある。
腎不全における副甲状腺機能亢進症
原発性副甲状腺機能亢進症が起こる可能性はあるものの，腎不全患者でみられる副甲状腺機能亢進症は通常は二次性である。腎不全患者における二次性副甲状腺機能亢進症は，以下のようないくつかの症状を引き起こす可能性がある：
関節炎，骨痛，および病的骨折を伴う嚢胞性線維性骨炎
腱の自然断裂
近位筋の筋力低下
骨外石灰化（軟部組織および血管の石灰化を含む）
そう痒
二次性副甲状腺機能亢進症は，中等度の慢性腎臓病（推算糸球体濾過量60mL/min未満）の患者で発生する可能性があるが，長期透析が必要な患者では，より進行した病態が通常みられる。腎不全患者では，リン貯留，低カルシウム血症，活性型ビタミンD濃度の低下，および線維芽細胞増殖因子23の増加といった因子間の相互作用により，副甲状腺からの分泌が刺激される。
高リン血症を予防すべきであり，あれば治療すべきである。治療では，リンの摂取制限に加えて，炭酸カルシウム，酢酸カルシウム，ランタン，セベラマーなどのリン吸着剤を投与する。リン吸着剤の使用にかかわらず，リンの摂取制限も必要である。アルミニウム含有化合物は，かつてリン濃度を制限するために使用されていたが，重度の骨軟化症を来す骨へのアルミニウム蓄積を防ぐために避けるべきである（特に長期透析患者において）。
ビタミンDの投与はリンおよびカルシウムの濃度を上昇させ，血管石灰化を加速する可能性があるため，慢性腎臓病では有害となる可能性がある；ビタミンDを投与する場合は，カルシウムおよびリンの濃度の頻回のモニタリングが必要である。治療は一般に，二次性副甲状腺機能亢進症のある腎不全患者のみが対象となる。二次性副甲状腺機能亢進症を抑制するため，しばしばカルシトリオールの経口剤がカルシウムの経口剤とともに投与されるが，末期腎不全の患者における成績は様々である。カルシトリオールの注射剤またはパリカルシトールなどのビタミンD誘導体の方がこのような患者の二次性副甲状腺機能亢進症の予防に優れているが，これは1,25(OH)2Dの血清中濃度をより大きく上昇させることでPTHの放出を直接抑制できるからである。
経口カルシウム受容体作動薬であるシナカルセトは，血清カルシウム値の上昇がない透析患者において，副甲状腺細胞上のカルシウム感知受容体のセットポイントを調節し，PTH濃度を低下させる。シナカルセトを使用すると，症候性低カルシウム血症が発生する可能性がある。ベースライン時点で低カルシウム血症がみられる患者では投与を開始すべきではなく，シナカルセトの用量を調整した場合はカルシウム値を頻回にモニタリングすべきである。消化管の不耐容によってアドヒアランスが制限されることがある。
別のカルシウム受容体作動薬であるエテルカルセチドは代替の注射薬である。
単純性骨軟化症は，カルシトリオール0.25～0.5μg，経口，1日1回に反応することがある。アルミニウム含有リン吸着剤の大量摂取に起因する骨軟化症がみられる患者では，カルシトリオールの投与により骨病変を抑制しうる前に，デフェロキサミンを用いてアルミニウムを除去する必要がある。
重度の副甲状腺機能亢進症の治療
進行性かつ重度の副甲状腺ホルモン高値があり，有意な高リン血症または高カルシウム血症を引き起こさずに内科的治療では低下させることができない場合，症状を予防または改善するための手術が必要である。副甲状腺亜全摘術では，最も正常に見える副甲状腺の一部を胸鎖乳突筋内または前腕の皮下に移植する。
重度のまたは長期にわたる嚢胞性線維性骨炎の患者では，術後にカルシウム値が急激に低下することがあるため，カルシウムおよびコレカルシフェロールの経口剤および注射剤の投与により管理する。移植された副甲状腺組織が副甲状腺ホルモンを産生せず，PTH濃度が非常に低値または検出不能のままである場合，患者は症候性低カルシウム血症に加え骨軟化症の発生リスクがある。カルシウム値を維持するためには，一般にカルシトリオール2μg，1日1回の経口投与に加え，カルシウム2g/日以上の投与を長期的に続ける必要がある。副甲状腺亜全摘術後も末期腎不全患者に低カルシウム血症による症状が持続する場合は，透析液中のカルシウム濃度を調整することができる。
三次性副甲状腺機能亢進症の治療
三次性副甲状腺機能亢進症は，二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こす刺激作用が長期間続くことにより，副甲状腺組織が腺腫様に変性することで起こる。コレカルシフェロールまたはカルシウム含有リン吸着剤を服用していない患者に，高カルシウム血症およびPTHの高度上昇がみられる場合は，三次性副甲状腺機能亢進症の存在が示唆される。
腺腫様の細胞は内科的治療に反応せず，外科的介入を必要とする。
治療に関する参考文献
1.Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al: Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: Summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop.J Bone Miner Res Aug.19, 2022.doi: 10.1002/jbmr.4677
要点
原発性副甲状腺機能亢進症は高カルシウム血症を引き起こすが，しばしば無症状である。
診断は高カルシウム血症の患者でPTH高値を検出することによる。
原発性副甲状腺機能亢進症は単発性腺腫に起因することが最も多いが，遺伝性の多発性内分泌腫瘍症では多発性のこともある。
治療は，無症状の患者では保存的に行われる場合もあるが，症状がみられる患者や重度の高カルシウム血症または重度の骨粗鬆症がある患者では，通常は副甲状腺摘出術が必要になる。
二次性副甲状腺機能亢進症は，進行した腎疾患に起因することが最も多く，ビタミンDおよびカルシウム濃度の低下ならびに持続性の高リン血症に関連する。
内科的治療は，リン摂取量の継続的な減量，リン吸着剤，ビタミンD，およびカルシウム受容体作動薬による。
手術は，コントロール不良かつ重度の副甲状腺機能亢進症がみられる患者のみを対象とする。
