Il Marburg e l'Ebola sono filovirus che causano emorragia, insufficienza multi-organo e alti tassi di mortalità. La diagnosi viene posta mediante test di immunoassorbimento enzimatico, PCR (Polymerase Chain Reaction) o microscopia elettronica. Il trattamento è di supporto. Per contenere la diffusione epidemica sono necessari un rigoroso isolamento e misure di quarantena.
I virus Marburg e Ebola sono filovirus filamentosi che sono distinti gli uni dagli altri, ma che provocano malattie clinicamente simili caratterizzate da febbri emorragiche e perdita capillare. L'infezione da virus Ebola è leggermente più virulenta dell'infezione da virus Marburg.
I ceppi di virus Ebola sono stati differenziati in 5 specie:
Virus Ebola Zaire
Virus Ebola del Sudan
Virus Ebola della Foresta Tai (precedentemente noto come virus Ebola della Costa d'Avorio [la foresta Tai si trova in Costa d'Avorio])
Virus Ebola di Bundibugyo
Virus Ebola Reston (che è presente in Asia, ma non provoca malattie negli esseri umani)
La maggior parte delle epidemie di infezioni da virus Marburg e da Ebola ha avuto origine nell'Africa sub-sahariana Africa centrale e occidentale. Le epidemie sono state rare e sporadiche; sono state in parte contenute poiché si sono verificate in zone isolate. Quando si diffonde ad altre aree, di solito è il risultato di viaggiatori provenienti dall'Africa. Tuttavia, nel 1967, una piccola epidemia della febbre emorragica di Marburg si è verificata in Germania e in Jugoslavia tra i lavoratori di laboratorio che erano stati esposti ai tessuti provenienti da scimmie verdi importate.
Nel dicembre 2013, una grande epidemia di virus Ebola Zaire è iniziata in Guinea rurale (Africa occidentale), si è poi diffusa in aree urbane densamente popolate in Guinea e in Liberia e Sierra Leone, due paesi vicini. È stata riconosciuta per la prima volta nel marzo 2014. Ha coinvolto migliaia di persone e ha avuto un tasso di mortalità del caso di circa il 59%. I viaggiatori infetti hanno diffuso il virus Ebola in Nigeria, Europa e Nord America. I casi di Ebola hanno continuato a verificarsi nei primi mesi del 2016; il Sierra Leone è stato infine dichiarato Ebola-free nel marzo 2016, la Guinea nel maggio 2016, e la Liberia nel giugno 2016.
Nel 2017, un piccolo focolaio epidemico dovuto al virus Ebola Zaire è stato segnalato in una remota regione della Repubblica Democratica del Congo; l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato la fine di questa epidemia il 2 luglio 2017 (1). Nel maggio 2018, un altro focolaio si è verificato nella Repubblica Democratica del Congo (2). Il controllo era complicato dalla distribuzione capillare dei casi tra 3 province e dalla presenza di dozzine di gruppi di insorti armati ostili. L'identificazione dei casi e la ricerca dei contatti erano difficili. I centri di trattamento sono stati istituiti e gestiti da operatori sanitari locali e internazionali. Entro la fine del 2019, sia gli Stati Uniti che l'Unione Europea avevano approvato il vaccino Ebola Zaire [rVSV-ZEBOV] che ha contribuito a far cessare l'epidemia nel giugno 2020. Un secondo vaccino, il vaccino a 2 dosi noto come Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo, è stato approvato e messo in uso in seguito. Nel giugno del 2020, un altro focolaio di Ebola si è verificato nella provincia Équateur della Repubblica Democratica del Congo, e si è spenta nel marzo 2021 (3). Nell'ottobre 2021 si verificò un focolaio nella regione del Nord Kivu della RDC che si spento nel dicembre 2021 con 11 casi confermati e 9 decessi (4). Nell'aprile del 2022 si è verificato un altro piccolo focolaio nella provincia di Équateur della Repubblica Democratica del Congo con 4 casi confermati e 1 caso probabile, tutti morti. L'epidemia è stata dichiarata chiusa nel luglio 2022 (5). Nell'agosto del 2022 si è verificato un focolaio nel Nord Kivu con un solo caso confermato; l'epidemia è stata dichiarata conclusa nel settembre 2022 (6).
Nel settembre del 2022, l'Uganda ha riferito un caso di malattia Ebola causata dal virus Ebola Sudan, il primo in un decennio. Questo focolaio è stato dichiarato concluso nel gennaio 2023, dopo 142casi confermati e 77 morti (7).
C'è stata una piccola epidemia focale che è iniziata nel febbraio 2021 in Guinea che si presume abbia avuto inizio con la moglie di un uomo che era guarito da un'infezione da virus Ebola 5 anni prima e che avrebbe trasmesso il virus a sua moglie. Questa infezione persistente e la trasmissione ritardata sono state suggerite dal fatto che il virus geneticamente sequenziato era notevolmente simile a quello dell'epidemia dell'Africa occidentale di 5-7 anni prima.
Trasmissione dei virus Marburg ed Ebola
La maggior parte dei casi-indice presenta esposizione a primati non umani provenienti dall'Africa sub-Sahariana. Il vettore e il serbatoio non sono noti con precisione, sebbene il virus Marburg sia stato identificato in pipistrelli e si siano verificati casi in persone esposte ai pipistrelli (p. es., in miniere o cave). Le epidemie di virus Ebola sono state associate al consumo di carne da animali selvatici nelle zone colpite (carne di animali selvatici) o zuppa a base di pipistrelli. Le infezioni da virus Ebola e Marburg si sono verificate anche dopo aver toccato tessuti di animali infetti.
I filovirus sono altamente contagiosi. La trasmissione interumana avviene attraverso il contatto con la cute e le mucose con i liquidi corporei (saliva, sangue, vomito, urine, feci, sudore, latte, sperma) di una persona sintomatica infetta o raramente da un primato non umano. Gli esseri umani non sono infettivi fino a quando non si sviluppano i sintomi. La sintomatologia persiste in pazienti sopravvissuti per tutto il tempo necessario per sviluppare una risposta immunitaria efficace. Tipicamente, i pazienti sopravvissuti eliminano completamente il virus e non lo trasmettono; tuttavia, il virus Ebola può persistere in certi siti immuno-privilegiati (occhi, cervello, testicoli). Il virus può riemergere da questi siti e causare sequele tardive o recidiva, e si sospetta la trasmissione sessuale dai sopravvissuti agli individui predisposti.
La trasmissione del virus Marburg attraverso lo sperma infetto è stata documentata fino a 7 settimane dopo il recupero clinico (8). Si è visto che il materiale genetico del virus Ebola persiste per un anno o più nel liquido seminale del 63% degli uomini che sono guariti dall'infezione da Ebola. Tuttavia, i test con la PCR (reazione a catena della polimerasi) non possono determinare se sia presente virus Ebola vivo e se sia in grado di diffondere la malattia. Tuttavia, un uomo ha trasmesso il virus al suo partner sessuale > 500 giorni dopo aver avuto i primi sintomi dell'infezione, indicando che il virus può persistere ed essere trasmesso. È possibile che l'Ebola possa diffondersi attraverso il contatto sessuale o di altro tipo con lo sperma (9).
La trasmissione per aerosol è stata sospettata in alcuni casi; tuttavia, se si verifica, è probabilmente rara.
La trasmissione, durante un'epidemia, avviene principalmente da uomo a uomo, frutto di uno stretto contatto con sangue, secrezioni, altri liquidi corporei o organi di persone infette. Cerimonie funebri in cui il corpo viene lavato e in cui le persone a lutto hanno un contatto fisico con il defunto hanno svolto un ruolo importante nella trasmissione dell'infezione.
Riferimenti generali
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola: 2017 Democratic Republic of the Congo, Bas Uélé District. 2017.
2. World Health Organization (WHO): New Ebola outbreak declared in Democratic Republic of the Congo, May 2018.
3. CDC: Ebola: 2020 Democratic Republic of the Congo, Equateur Province.
4. WHO: Ebola virus disease – Democratic Republic of the Congo, December 2021
5. WHO: Ebola outbreak 2022 - Équateur Province, DRC
6. WHO: Ebola Virus Disease –Democratic Republic of the Congo, September 2022
7. WHO: Ebola disease caused by Sudan ebolavirus – Uganda
8. WHO: Fact Sheet: Marburg virus disease. February 15, 2018.
9. Bausch DG, Crozier I: The Liberia Men's Health Screening Program for Ebola virus: Win-win-win for survivor, scientist, and public health. Lancet Glob Health 4 (10):e672–673, 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30207-8. Epub 2016 Aug 30.
Sintomatologia delle infezioni da virus di Marburg e dell'ebola
I sintomi di infezione da virus di Marburg ed Ebola sono molto simili.
Dopo un periodo di incubazione di 2-20 giorni, compaiono febbre, mialgie e cefalea, spesso associate a dolori addominali, nausea e sintomi delle vie aeree superiori (tosse, dolore toracico, faringite). Possono manifestarsi anche fotofobia, iniezione congiuntivale, ittero, pancreatite e linfoadenopatia. Potrebbero presto seguire vomito e diarrea. L'insorgenza di delirium, obnubilamento del sensorio e coma indica un coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
Le manifestazioni emorragiche esordiscono nei primi giorni e comprendono petecchie, ecchimosi e veri e propri sanguinamenti intorno alle sedi di iniezione e a livello delle mucose. Intorno al 5o giorno si manifesta un rash maculopapulare, principalmente al tronco.
Si può sviluppare una grave ipovolemia, derivante da
Ampia perdita di liquidi a causa di diarrea e vomito
Perdita capillare, con conseguente ipoalbuminemia e perdita di liquido dallo spazio intravascolare
La perdita di elettroliti può provocare iponatriemia, ipopotassiemia e ipocalcemia, gravi. Si possono verificare aritmie cardiache.
Durante la 2a settimana di malattia, il paziente o diviene apiretico e va incontro alla fase di convalescenza, oppure sviluppa un'insufficienza multiorgano fatale. La guarigione è lenta e può essere complicata da epatite ricorrente, mielite trasversa e orchite. Il tasso di mortalità varia dal 25 al 90%.
Lesioni oculari (p. es., gravi cataratte nei bambini) possono svilupparsi dopo il recupero dall'infezione da virus Ebola. In un adulto, si è sviluppata una grave uveite acuta unilaterale durante la fase di convalescenza dopo l'infezione.
Un recente studio di follow up dei pazienti durante la convalescenza dopo l'infezione da virus Ebola ha segnalato che molti dei sopravvissuti avevano limitazioni maggiori nelle capacità cognitive e nella visione e nella mobilità a causa dei dolori articolari (1).
Il virus Ebola può persistere nel sistema nervoso centrale e causare una ricaduta.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Jagadesh S, Sevalie S, Fatoma R, et al: Disability among Ebola survivors and their close contacts in Sierra Leone: A retrospective case-controlled cohort study. Clin Infect Dis 66 (1):131–133, 2018. doi: 10.1093/cid/cix705
Diagnosi delle infezioni da virus di Marburg e dell'ebola
Valutazione e test secondo le linee guida del Centers for Disease Control and Prevention
Analisi con test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) e reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR])
L'infezione da virus Marburg o Ebola va sospettata in pazienti con diatesi emorragica, febbre, altri sintomi in accordo con l'infezione precedente da filovirus, e viaggi in aree endemiche. Il Centers for Disease Control and Prevention ha pubblicato delle linee guida per la valutazione dei viaggiatori di ritorno da aree endemiche (vedi CDC: Interim Guidance on Risk Assessment and Management of Persons with Potential Ebolavirus Exposure). Un approccio simile può essere utilizzato se si sospetta il virus Marburg.
I casi devono essere discussi con le autorità sanitarie, che possono aiutare in tutti gli aspetti della gestione, tra cui
Decidere se proseguire la diagnosi
Organizzare il prelievo e il trasporto dei campioni per le analisi
Trattamento, che comprende il trasporto nei centri selezionati e, quando indicato, l'uso di nuove terapie
Tracciamento dei contatti
I test comprendono emocromo con formula, esami ematochimici di routine, test di funzionalità epatica, esami della coagulazione e analisi delle urine. I test diagnostici comprendono test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) e reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]). Lo standard di riferimento per la diagnosi è l'identificazione dei caratteristici virioni mediante microscopia elettronica di tessuto infetto (fegato, in particolare) o sul sangue.
Trattamento delle infezioni da virus di Marburg e dell'ebola
Terapia di supporto
Terapia antivirale
Il trattamento di supporto comprende:
Manutenzione del volume del sangue e dell'equilibrio elettrolitico
Sostituzione dei ridotti fattori della coagulazione
Riduzione delle procedure invasive
Trattamento dei sintomi, compreso l'uso di analgesici
Due trattamenti con anticorpi monoclonali sono attualmente disponibili per trattare l'infezione da virus Ebola causata dall'ebolavirus dello Zaire. Questi sono REGN-EB3 e mAb114. Il REGN-EB3 è stato approvato dall'US Food and Drug Administration nell'ottobre del 2020 ed è una combinazione di tre anticorpi monoclonali (atoltivimab/maftivimab/odesivimab). Il secondo farmaco, il mAb114, è un singolo anticorpo monoclonale (l'ansuvimab) che è stato approvato nel dicembre 2020. Entrambi questi trattamenti si sono dimostrati efficaci durante l'epidemia di Ebola del 2018-2020 nella Repubblica Democratica del Congo, raggiungendo tassi di guarigione di circa il 90% nei pazienti con basse cariche virali (il che suggerisce che il trattamento è stato iniziato nei primi giorni dopo l'infezione). Questo viene confrontato con un tasso di mortalità che si pensa sia superiore al 70% nei pazienti non trattati e non vaccinati, ed è un miglioramento significativo rispetto ai precedenti farmaci sperimentali per l'Ebola (ZMapp, remdesivir).
Fino a quando i due anticorpi monoclonali o altri non abbiano dimostrato di neutralizzare il virus di Marburg, non vi è ancora alcun trattamento efficace per questa infezione da virus.
Prevenzione delle infezioni da virus di Marburg e dell'ebola
Diversi vaccini per l'Ebola sono in fase di sperimentazione. Il rVSV-ZEBOV è stato utilizzato con successo su scala limitata alla fine dell'epidemia di Ebola del 2016 in Africa occidentale e su scala più ampia nell'epidemia del 2018 nella Repubblica Democratica del Congo, ed è stato approvato dalla Food and Drug Administration nel dicembre 2019 per la prevenzione delle malattie causate dallo Zaire ebolavirus in soggetti di età pari o superiore a 18 anni. Nel 2020, l'European Medicines Agency ha rilasciato l'autorizzazione all'immissione in commercio per un secondo nuovo vaccino somministrato in 2 dosi, uno ciascuno di Ad26.ZEBOV e MVA-BN-Filo, per la prevenzione delle malattie causate dal virus Ebola (specie Zaire ebolavirus) negli individui di 1 anno di età e oltre. I vaccini contro l'Ebola Zaire non forniscono protezione crociata contro la malattia da virus Ebola Sudan. Nel caso del virus Ebola Sudan, ci sono stati 3 vaccini candidati raccomandati da un gruppo di esperti indipendenti dell'OMS per una prova clinica durante l'epidemia in Uganda. L'epidemia si è conclusa prima che potessero essere effettuati i test del vaccino per la vaccinazione a cerchio (vaccinare un cerchio di persone intorno ai casi, anziché vaccinare un'intera popolazione).
Per prevenire la diffusione, i pazienti sintomatici con possibile infezione da virus Ebola o Marburg devono essere isolati in apposite strutture di isolamento. Le unità di terapia intensiva standard negli ospedali pubblici non sono adatte. Le attrezzature speciali di isolamento prevedono il controllo totale di prodotti dei liquidi effluenti e dei respiratori.
I membri del personale a contatto con i pazienti devono essere completamente ricoperti di tute protettive con contenimento interno dei gas respiratori. I membri dello staff addestrati devono essere disponibili per aiutare le persone in contatto con i pazienti a rimuovere gli indumenti protettivi. I protocolli per indossare e rimuovere maschera, occhiali o visiere, camice e guanti devono essere seguiti (vedi il Centers for Disease Control and Prevention: Sequence for Donning Personal Protective Equipment).
Completa sterilizzazione delle attrezzature, isolamento ospedaliero e educazione sanitaria di comunità hanno circoscritto le precedenti epidemie.
Tutti i casi sospetti, compresi i cadaveri, richiedono un rigoroso isolamento e procedure speciali di manipolazione.
Poiché i virus Marburg ed Ebola possono persistere nello sperma ed essere trasmessi sessualmente, l'OMS raccomanda che i pazienti che hanno avuto l'infezione e i loro partner sessuali debbano astenersi da tutti i tipi di attività sessuale o usare il preservativo in modo corretto e per ogni rapporto fino a quando si verifica uno dei seguenti eventi:
Fino a quando i risultati di 2 test per il virus sono negativi
Se il test non è disponibile, sono passati fino a ≥ 12 mesi dall'esordio dei sintomi
Per ulteriori informazioni, vedi WHO: Interim recommendations for infection prevention and control, WHO: Marburg virus disease, e WHO: Interim advice on the sexual transmission of the Ebola virus disease.
Punti chiave
I virus Ebola e Marburg, anche se distinti, provocano febbri emorragiche simili; le epidemie si perpetuano principalmente tramite trasmissione da uomo a uomo attraverso il contatto con liquidi corporei infetti, organi di persone infette o cadaveri.
L'infezione da virus Marburg o Ebola va sospettata in pazienti con diatesi emorragica, febbre, altri sintomi compatibili, e anamnesi di viaggi di ritorno da aree endemiche.
Isolare i pazienti con possibile infezione in apposite strutture di contenimento e utilizzare procedure rigorose per proteggere i lavoratori che si prendono cura di questi pazienti.
Si stanno sviluppando vaccini per l'ebolavirus Zaire e 2 sono attualmente di uso routinario nella Repubblica Democratica del Congo. Tre vaccini candidati sono stati sviluppati per l'ebolavirus Sudan.
Pianificare la diagnosi, la gestione e la prevenzione della trasmissione con le autorità sanitarie pubbliche.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Think Ebola: Early recognition: Infographic for health care providers approaching a patient who may have Ebola
CDC: Sequence for Donning and Removing Personal Protective Equipment
World Health Organization (WHO): Outbreaks and Emergencies Bulletin
