La maggior parte delle coagulopatie ereditarie diverse dall'emofilia sono rare forme autosomiche recessive, che causano eccessivo sanguinamento solo negli omozigoti per la mutazione recessiva del gene. I disturbi della coagulazione ereditari rari possono coinvolgere i fattori II, V, VII, X, XI e XIII. Di questi, la carenza del fattore XI è la più comune (1). (Vedi anche Panoramica sulle malattie dell'emostasi.)
Nei pazienti con deficit del fattore XI, non vi è una chiara associazione tra i livelli plasmatici di fattore XI e la gravità del sanguinamento, il che indica che l'azione molecolare del fattore XI nell'emostasi normale non è precisamente compresa.
Negli altri rari disturbi della coagulazione (escludendo l'emofilia A e B), l'emostasi normale di solito richiede un livello plasmatico del fattore carente in eccesso di circa il 20% del normale (vedi tabella Risultati dei test di screening e trattamento delle coagulopatie ereditarie).
Risultati dei test di screening e trattamento delle coagulopatie ereditarie
Risultati dei test di screening* | Deficit | Commenti |
|---|---|---|
Tempo di tromboplastina parziale lungo Tempo di protrombina normale | Fattore XII, chininogeno ad alto peso molecolare o precallicreina | Alterazione dei test di laboratorio senza sanguinamento clinico Sono richiesti esami specifici per distinguere da deficit di fattore XI, in cui può verificarsi sanguinamento peri-operatorio e post-traumatico Nessun trattamento richiesto |
Tempo di tromboplastina parziale lungo Tempo di protrombina normale | Fattore XI | Autosomica recessiva Aumentata frequenza nei pazienti di origine ebrea Ashkenazi Sanguinamento peri-operatorio e post-traumatico Diagnosi mediante dosaggio fattoriale specifico Per il trattamento delle emorragie: concentrato del fattore XI derivato dal plasma o plasma fresco congelato, più l'inibizione della fibrinolisi da parte dell'acido aminocaproico o dell'acido tranexamico Emivita del fattore plasmatico XI = 50 h |
Tempo di tromboplastina parziale lungo Tempo di protrombina normale | Fattore VIII o IX | Deficit di fattore VIII (emofilia A) Deficit di fattore IX (emofilia B) Trasmissione legata al cromosoma X Nei maschi sanguinamento moderato o grave, a seconda dei livelli del fattore VIII o del fattore IX Per il trattamento del sanguinamento: sostituzione del fattore Emivita plasmatica di fattore VIII = 8-12 h Emivita di fattore IX plasmatico = 18 h |
Tempo di tromboplastina parziale normale Tempo di protrombina lungo | Fattore VII | Autosomica recessiva, raro Diagnosi mediante dosaggio fattoriale specifico Per il trattamento del sanguinamento: fattore VII attivato ricombinante o concentrato di fattore VII derivato dal plasma Emivita del fattore VII plasmatico = 4-6 h |
Tempo di tromboplastina parziale lungo Tempo di protrombina lungo | Fattore X, V, o protrombina | Autosomica recessiva, raro Sanguinamento da lieve a grave Diagnosi mediante dosaggio specifico Per il trattamento del sanguinamento dovuto alla carenza di fattore X o di protrombina:
Per il trattamento del deficit di fattore V: plasma fresco congelato con o senza concentrato di piastrine (per reintegrare il fattore V piastrinico) Emivita plasmatica del fattore X = 40-60 h Emivita plasmatica della protrombina = 60–72 h Emivita plasmatica del fattore V = 36 h |
Nell'afibrinogenemia (fibrinogeno < 10 mg/dL [< 0,1 g/L]), coagulazione assente durante il dosaggio di tempo di tromboplastina parziale o tempo di protrombina per mancato raggiungimento del punto di arresto dello strumento Nell'ipofibrinogenemia (fibrinogeno 70-100 mg/die [0,7–1 g/L]), tempo di tromboplastina parziale e tempo di protrombina spesso prolungati di diversi secondi, tempo di trombina allungato | Fibrinogeno | Sanguinamento grave nell'afibrinogenemia (stato di omozigosi) Sanguinamento post-traumatico e peri-operatorio nell'ipofibrinogenemia (stato di eterozigosi) Per il trattamento delle emorragie:
Emivita plasmatica del fibrinogeno = 2-4 giorni |
Tempo di tromboplastina parziale e tempo di protrombina lunghi Tempo di trombina lungo | Disfibrinogenemia | Varie manifestazioni (nessun, o solo lieve, sanguinamento post-traumatico e peri-operatorio, tendenza alla trombosi, deiscenza delle ferite) Livelli di fibrinogeno bassi agli esami della coagulazione ma normali al dosaggio immunologico |
Tempo di tromboplastina parziale normale Tempo di protrombina normale Tempo di trombina normale Lisi del coagulo in urea 5M | Fattore XIII | Autosomica recessiva, raro Lenta guarigione delle ferite Per il trattamento delle emorragie:
Emivita plasmatica del fattore XIII = 9-12 giorni |
Tempo di tromboplastina parziale e tempo di protrombina normali Tempi di lisi del coagulo accelerati in urea 5M o in soluzione fisiologica | Deficit di alfa2-antiplasmina | Sanguinamento grave negli omozigoti Sanguinamento post-traumatico e peri-operatorio negli eterozigoti Dosaggio specifico necessario per la conferma della diagnosi Per il trattamento del sanguinamento: inibizione dell'eccessiva fibrinolisi usando acido aminocaproico o acido tranexamico |
*I risultati del tempo di protrombina sono normalmente riportati come rapporto internazionale normalizzato (INR). | ||
Deficit del fattore XI
La carenza di fattore XI è rara nella popolazione generale, ma frequente fra i pazienti di origine Ebrea Ashkenazi (la frequenza del gene è tra il 5 e il 9%). Il sanguinamento si verifica in genere dopo un trauma o un intervento chirurgico in persone che sono omozigoti o eterozigoti composti per anomalie del gene del fattore XI. Non esiste una relazione precisa tra il livello XI di fattore plasmatico e la gravità del sanguinamento.
Deficit di alfa2-antiplasmina
Anche una grave carenza di alfa2-antiplasmina (livelli di 1-3% del normale), il principale inibitore fisiologico della plasmina, può causare sanguinamento a causa dello scarso controllo della proteolisi mediata dalla plasmina dei polimeri di fibrina. La diagnosi si basa sul dosaggio specifico di alfa2-antiplasmina. Per prevenire o controllare un sanguinamento acuto mediante il blocco del legame del plasminogeno ai polimeri di fibrina possono essere usati l'acido aminocaproico o l'acido tranexamico.
Pazienti eterozigoti con livelli di alfa2-antiplasmina al 40-60% del normale possono occasionalmente andare incontro a eccessivo sanguinamento peri-operatorio se la fibrinolisi secondaria è significativa (p. es., in pazienti che hanno rilasciato quantità eccessive di attivatore del plasminogeno del tipo urochinasi durante prostatectomia a cielo aperto).
Riferimento generale
1. Menegatti M, Peyvandi F. Treatment of rare factor deficiencies other than hemophilia. Blood 2019;133(5):415-424. doi:10.1182/blood-2018-06-820738
