La Legionella pneumophila è un bacillo Gram-negativo che il più delle volte causa polmonite con segni extrapolmonari. La diagnosi richiede specifici terreni di coltura, test sierologici o test dell'antigene delle urine, o analisi della PCR (Polymerase Chain Reaction). La terapia è con macrolidi, fluorochinoloni o doxiciclina.
Il Legionella pneumophila è stato per la prima volta riconosciuto nel 1976 dopo un'epidemia in un convegno dell'American Legion a Philadelphia, Pennsylvania, da cui il nome di malattia dei legionari. Questa malattia è la forma polmonare di un'infezione in genere causata dal Legionella pneumophila sierogruppo 1. L'infezione extrapolmonare è detta febbre di Pontiac che si manifesta come una malattia febbrile, simil-virale.
Trasmissione della Legionella spp
I microrganismi della Legionella sono spesso presenti nel terreno e nelle acqua dolci. Le amebe presenti in acqua dolce costituiscono un serbatoio naturale per questi batteri. È possibile che microrganismi di Legionella entrino nel sistema idraulico di un edificio tramite fonti di acqua dolce; l'approvvigionamento idrico di un edificio è spesso la fonte di un focolaio di Legionella. Le temperature dell'acqua calda di 25-40° C supportano le più alte concentrazioni del microrganismo nei sistemi idraulici. La Legionella si trova incorporata in un biofilm che si forma all'interno dei tubi e dei contenitori d'acqua. L'infezione solitamente è acquisita da inalazione di aerosol (o meno frequentemente aspirazione) di acqua contaminata (p. es., generato da docce, nebulizzatori, vasche idromassaggio, o torri di raffreddamento per impianti di climatizzazione).
L'infezione da Legionella non viene trasmessa da persona a persona, benché sia stato riferito un possibile caso nel 2016 (1).
Riferimento relativi alla trasmissione
1. Correia AM, Ferreira JS, Borges V, et al: Probable person-to-person transmission of Legionnaires' disease. N Engl J Med 374(5):497–498, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1505356
Malattie causate da Legionella spp
L'infezione da Legionella è più frequente e più grave nei seguenti casi:
Anziani
Pazienti con diabete o broncopneumopatia cronica ostruttiva
Pazienti che fumano
Pazienti immunocompromessi (tipicamente con ridotta immunità cellulo-mediata)
I polmoni sono la sede maggiormente interessata dall'infezione; si possono verificare polmoniti nosocomiali ed acquisite in comunità.
La legionellosi extrapolmonare è rara e si verifica soprattutto nei pazienti immunocompromessi. Le manifestazioni comprendono ascessi (p. es., del cervello, della milza, dei muscoli), sinusiti, miocarditi, pericarditi, endocarditi su valvole native e su valvole protesiche, e infezioni di ferite chirurgiche, di protesi vascolari e di articolazioni native e protesiche; la maggior parte si verifica come complicanze disseminate della polmonite, anche se il processo polmonare primario può essersi già risolto. I casi primari senza polmonite concomitante o recente sono rari.
Sintomatologia delle infezioni da legionella
La legionellosi ha un periodo di incubazione di 2-10 giorni. La malattia dei legionari è una sindrome acuta simil-influenzale con febbre, brivido, malessere, mialgia, cefalea e confusione. Frequentemente si manifestano anche nausea, emissione di feci non formate o diarrea acquosa, dolore addominale, tosse e artralgie. Le manifestazioni polmonari possono comprendere dispnea, dolore pleurico ed emottisi. Può verificarsi una bradicardia conseguente alla febbre soprattutto nei casi più gravi.
La mortalità complessiva per i casi sporadici è di circa il 10-15%, ma può raggiungere il 40% nei pazienti con infezioni nosocomiali, negli anziani e nei pazienti immunocompromessi (1).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Jespersen S, Søgaard OS, Schønheyder HC, Fine MJ, Ostergaard L. Clinical features and predictors of mortality in admitted patients with community- and hospital-acquired legionellosis: a Danish historical cohort study. BMC Infect Dis. 2010;10:124. Pubblicato il 21/05/2010. doi:10.1186/1471-2334-10-124
Diagnosi delle infezioni da legionella
Test con anticorpi fluorescente diretto
Test della PCR (Polymerase Chain Reaction)
Esame colturale dell'espettorato o del lavaggio broncoalveolare utilizzando terreni di coltura specifici
Test rapido dell'antigene urinario (solo per L. pneumophila sierogruppo 1)
Colorazioni in fluorescenza diretta sull'escreato o sul liquido di lavaggio broncoalveolare sono utilizzate occasionalmente, ma richiedono esperienza. Inoltre, sono disponibili test della PCR (Polymerase Chain Reaction) con sonde a DNA e possono aiutare a identificare le vie di trasmissione.
Un test antigenico urinario ha una sensibilità del 60-95% e una specificità di > 98% se eseguito 3 giorni dopo la comparsa dei sintomi ma identifica solo L. pneumophila sierogruppo 1 (1), che rappresenta fino al 65-90% dei casi (2, 3). I dosaggi di anticorpi in fase acuta e durante la convalescenza possono portare a un ritardo diagnostico. Un incremento di 4 volte o un titolo in acuto ≥ 1:128 è considerato diagnostico.
La diagnosi della malattia dei legionari si basa sulla coltura dell'espettorato o del liquido di lavaggio broncoalveolare che ha una sensibilità del 20-95% a seconda della gravità della malattia; le emocolture non sono affidabili. Sono richiesti mezzi di crescita specifici. La lenta crescita nei terreni di coltura può ritardare l'identificazione per 3-5 giorni.
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Deve essere eseguita la RX torace; questa solitamente mostra infiltrati irregolari e rapidamente progressivi asimmetricamente (anche quando viene utilizzata un'efficace terapia antibiotica), con o senza piccoli versamenti pleurici.
Le anomalie di laboratorio spesso includono iposodiemia, ipofosfatemia ed elevati livelli delle aminotransferasi e della proteina C-reattiva.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Gassiep I, Armstrong M, Heather CS, Norton RE: Utility of the Legionella urinary antigen. Intern Med J 49(8):1050–1051, 2019. doi: 10.1111/imj.14381
2. Yu VL, Plouffe JF, Castellani Pastoris M, et al: Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: An international collaborative survey. J Infect Dis 186(1):127–128, 2002. doi: 10.1086/341087
3. Avni T, Bieber A, Green H, et al: Diagnostic accuracy of PCR alone and compared to urinary antigen testing for detection of Legionella spp.: A systematic review. J Clin Microbiol 54(2):401–411, 2016. doi: 10.1128/JCM.02675-15
Trattamento delle infezioni da legionella
Fluorochinoloni
Macrolidi (preferibilmente azitromicina)
A volte doxiciclina
Un fluorochinolone respiratorio (p. es., levofloxacina o moxifloxacina) somministrato EV o per via orale per 7-14 giorni e, per i pazienti gravemente immunocompromessi, a volte fino a 3 settimane, è il regime preferito.
L'azitromicina (per 5-10 giorni) è efficace; la claritromicina e l'eritromicina possono essere meno efficaci e devono essere utilizzate solo per una polmonite lieve nei pazienti che non sono immunocompromessi.
La doxiciclina è un'alternativa per il trattamento della polmonite lieve nei pazienti immunocompetenti.
L'aggiunta di rifampicina non è più raccomandata perché il beneficio non è stato dimostrato e vi è rischio di danno.
La febbre di Pontiac scompare da sola senza trattamento e non causa problemi persistenti.
Punti chiave
Il L. pneumophila il più delle volte provoca infezioni polmonari; esso raramente causa infezioni extrapolmonari (frequentemente viene coinvolto il cuore).
L'infezione da L. pneumophila è generalmente acquisita per inalazione di aerosol (o meno spesso per aspirazione) di acqua contaminata; non si trasmette da persona a persona.
Diagnosticare mediante colorazione con immunofluorescenza diretta o test PCR (Polymerase Chain Reaction); le colture dell'espettorato sono appropriate ma possono richiedere da 3 a 5 giorni.
Trattare con fluorochinoloni respiratori (p. es., levofloxacina) o azitromicina; la doxiciclina è un'alternativa per la polmonite lieve nei pazienti immunocompetenti.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever)
