La febbre emorragica con sindrome renale è un gruppo di malattie simili causate dagli hantavirus, che comprende la febbre emorragica epidemica, la febbre emorragica coreana e la nefropatia epidemica; queste iniziano come una malattia simil-influenzale e possono progredire verso lo shock, il sanguinamento e l'insufficienza renale. La diagnosi si basa sugli esami sierologici e sulla PCR (Polymerase Chain Reaction). La mortalità varia dal 6 al 15%. La terapia comprende ribavirina EV.
Gli Hantaviridae sono una famiglia di virus a RNA a singolo filamento con capsula, che consiste in almeno 4 sierotipi con 9 virus che causano 2 sindromi cliniche maggiori, a volte sovrapposte:
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni da arbovirus, arenavirus e filovirus.)
I virus associati alla febbre emorragica con sindrome renale sono Hantaan, Seoul, Dobrava (Belgrado), Saaremaa, Amur, e Puumala.
I virus che causano la sindrome polmonare da hantavirus variano in base alla regione (1):
Argentina: virus delle Ande, Araraquara, Bermejo, Juquitiba, Lechiguanas, Leguna Negra, Maciel, e Oran
Brasile: virus Araraquara e Juquitiba
Cile e Bolivia orientale: virus delle Ande
Nord America: Sin Nombre, Black Creek Canal, Bayou, e virus Monongahela
Panama: virus Choclo
Paraguay e Bolivia: virus Leguna Negra
Gli Hantavirus sono presenti in tutto il mondo nei roditori selvatici, che li eliminano per tutta la vita nella saliva, nelle urine e nelle feci. La trasmissione si verifica fra roditori. La trasmissione agli umani avviene attraverso l'inalazione di aerosol provenienti dagli escrementi dei roditori o, raramente, attraverso morsi di roditori. La trasmissione interumana può verificarsi con il virus delle Ande. Le infezioni acquisite sia per via naturale che in laboratorio stanno diventando sempre più diffuse.
La diagnosi di laboratorio di infezione da hantavirus si basa sui test sierologici e sulla reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]). I test sierologici comprendono saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]), Western-blot e immunoblot su striscia. La diagnosi sierologica in Nord America deve essere in grado di differenziare tra le infezioni da Seoul e da Sin Nombre a causa di una potenziale reattività crociata. La crescita del virus è tecnicamente difficile e richiede un laboratorio con livello di sicurezza biologica 3.
Riferimento generale
1. Milholland MT, Castro-Arellano I, Suzán G, et al: Global diversity and distribution of hantaviruses and their hosts. EcoHealth 15 (1):163-208, 2018. doi:10.1007/s10393-017-1305-2.
Febbre emorragica con sindrome renale
Alcune forme di febbre emorragica con sindrome renale sono lievi (p. es., nefropatia epidemica, causata da virus Puumala, come avviene in Scandinavia, la parte occidentale dell'ex-Unione Sovietica e in Europa). Alcuni sono di solito lievi, ma a volte possono essere gravi (p. es., il virus Seoul che ha una distribuzione a livello mondiale nei ratti selvatici marroni e nei ratti domestici). Altre sono gravi (p. es., quello causato dal virus Hantaan, come avviene in Corea, Cina e Russia, o dal virus Dobrava [Belgrado], come avviene nei Balcani).
La trasmissione dell'infezione all'uomo avviene attraverso l'inalazione dagli escrementi di roditori.
Sintomatologia della febbre emorragica con sindrome renale
L'incubazione è di circa 2 settimane.
Nelle forme lievi, l'infezione è spesso asintomatica.
La febbre emorragica sintomatica progredisce attraverso cinque fasi: febbrile, ipotensiva, oligurica, poliurica e convalescente (1).
La fase febbrile ha un esordio improvviso, con febbre alta, cefalea, mal di schiena, nausea, vomito e dolore addominale.
La bradicardia relativa è presente e l'ipotensione si verifica in circa l'11-40% dei pazienti febbrili, con shock in circa un terzo. Convulsioni o gravi manifestazioni neurologiche focali si verificano nell'1% dei casi (2). Possono svilupparsi complicanze emorragiche dovute alla trombocitopenia (p. es., sanguinamento gastrointestinale, ematuria).
Si sviluppa insufficienza renale e i pazienti diventano oligurici; questa fase ha il più alto rischio di mortalità. Si sviluppa quindi una poliuria e migliora la funzione renale.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Sehgal A, Mehta S, Sahay K, et al: Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome in Asia: History, Pathogenesis, Diagnosis, Treatment, and Prevention. Viruses 15(2):561, 2023. Pubblicato 18/02/2023. doi:10.3390/v15020561
2. Lupuşoru G, Lupuşoru M, Ailincăi I, et al: Hanta hemorrhagic fever with renal syndrome: A pathology in whose diagnosis kidney biopsy plays a major role (Review). Exp Ther Med 22(3):984, 2021. doi:10.3892/etm.2021.10416
Diagnosi della febbre emorragica con sindrome renale
Test sierologici o PCR (Polymerase Chain Reaction)
La febbre emorragica con sindrome renale va sospettata in pazienti con possibile esposizione se hanno febbre, diatesi emorragica e insufficienza renale.
Vanno poi eseguiti emocromo con formula, livelli degli elettroliti, test di funzionalità renale, esami della coagulazione ed esame delle urine. La diagnosi presuntiva di un'infezione da hantavirus può essere rapidamente confermata dimostrando la combinazione di trombocitopenia, proteinuria e microematuria. Durante la fase ipotensiva, aumenta l'ematocrito e si associano leucocitosi e trombocitopenia. Possono presentarsi albuminuria, ematuria e cilindri di globuli rossi e globuli bianchi, solitamente tra il 2o e il 5o giorno. Durante la fase poliurica, sono frequenti le alterazioni elettrolitiche.
La diagnosi di febbre emorragica con sindrome renale si basa principalmente su test sierologici e sulla PCR (Polymerase Chain Reaction).
Trattamento della febbre emorragica con sindrome renale
Ribavirina
A volte dialisi renale
Trattamento della febbre emorragica con sindrome renale è con ribavirina EV.
La terapia di supporto, che può comprendere la dialisi renale, è fondamentale, particolarmente durante la fase poliurica.
Prognosi della febbre emorragica con sindrome renale
Il decesso può verificarsi durante la fase poliurica per deplezione di volume, squilibri elettrolitici o infezioni secondarie. La ripresa in genere richiede 3-6 settimane, a volte fino a 6 mesi.
Complessivamente, la mortalità è del 5-15%, quasi sempre si verifica in pazienti con le forme più gravi (vedi Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome). La disfunzione renale residua è rara, tranne che nelle forme gravi diffuse nei Balcani.
Sindrome polmonare da hantavirus
La maggior parte dei casi di sindrome polmonare da hantavirus è causata da
Hantavirus Sin Nombre, Andes e Choclo
Altri sono causati da
I virus Black Creek Canal, Muleshoe e Bayou nel Sud-Est degli Stati Uniti e in Messico
I virus New York (una variante del virus Sin Nombre) nella costa orientale degli Stati Uniti
Il virus Convict Creek e il virus Isla Vista sulla costa occidentale del Nord America
I virus Laguna Negra (e il suo variante Rio Mamore), Ande-like Hu39694, Lechiguanas, Oran, Central Plata, Buenos Aires, Rio Mearim, Juquitiba, Juquitiba, Ape Aime Itapua, Araucaria, Jabora, Neembucu, Anajatuba, Castelo dos Sonhos, Maripo, e Bermejo hantavirus in Sud America
La trasmissione dell'infezione all'uomo avviene attraverso l'inalazione di escrementi di roditori sigmodonti (specialmente il topo-cervo per il virus Sin Nombre). La maggior parte dei casi si verifica a ovest del fiume Mississippi in primavera o estate, tipicamente dopo forti piogge che stimolano la crescita di vegetazione che funge da cibo e che promuove la crescita della popolazione dei roditori.
Sintomatologia della sindrome polmonare da hantavirus
La sindrome polmonare da hantavirus si manifesta come una sindrome simil-influenzale aspecifica, con insorgenza acuta di febbre, mialgie, cefalea e sintomi gastrointestinali. Dopo 2-15 giorni (mediana, 4 giorni), i pazienti sviluppano rapidamente edema polmonare acuto non cardiogeno e ipotensione.
Molti pazienti manifestano la combinazione di febbre emorragica con sindrome renale e sindrome polmonare da hantavirus. Si possono verificare casi lievi di sindrome polmonare da hantavirus.
Diagnosi della sindrome polmonare da hantavirus
Test sierologici o PCR (Polymerase Chain Reaction)
La sindrome polmonare da hantavirus è sospettata in soggetti con possibile esposizione se presentano un edema polmonare clinico o RX inspiegabile. La RX torace può mostrare un rafforzamento della trama vascolare, strie B di Kerley, infiltrati bilaterali e versamenti pleurici.
Se è sospettata la sindrome polmonare da hantavirus, deve essere effettuato l'ecocardiografia per escludere l'edema polmonare cardiogeno.
Di norma sono eseguiti anche l'emocromo con formula, i test di funzionalità epatica e l'esame delle urine. La sindrome polmonare da hantavirus causa leucocitosi neutrofila lieve, emoconcentrazione e trombocitopenia. È caratteristico un modesto aumento dei livelli di lattato deidrogenasi (LDH), aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT), con diminuzione dell'albumina sierica. L'esame delle urine mostra alterazioni minime.
La diagnosi della sindrome polmonare da hantavirus si basa sui test sierologici o sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) con trascrittasi inversa.
Trattamento della sindrome polmonare da hantavirus
Terapia di supporto
Il trattamento della sindrome polmonare di hantavirus è di supporto. Possono essere necessarie la ventilazione meccanica e un controllo meticoloso della volemia e dei valori pressori. In caso di insufficienza cardiopolmonare grave, la ventilazione meccanica può salvare la vita del paziente (vedi anche Centers for Disease Control and Prevention: Hantavirus Virus: Treatment).
La ribavirina endovenosa non ha dimostrato di essere efficace per il trattamento della sindrome polmonare da hantavirus nonostante la sua efficacia nella febbre emorragica con sindrome renale.
Prognosi della sindrome polmonare da hantavirus
I pazienti con sindrome polmonare da hantavirus che sopravvivono durante i primi giorni migliorano rapidamente e guariscono completamente entro 2-3 settimane, spesso senza sequele. Le forme più gravi di sindrome polmonare da hantavirus hanno un tasso di mortalità del caso fino al 50%.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Centers for Disease Control and Prevention: Hantavirus Virus: Information for Health Care Workers: Information about surveillance case definitions and specimen submission
