Le opzioni di analgesia e anestesia per il travaglio e il parto comprendono l'anestesia intratecale, locoregionale, parenterale e generale. I metodi intratecali (p. es., l'anestesia epidurale o spinale) sono tipicamente preferiti (1). Le iniezioni locoregionali (p. es., blocco pudendo, blocco paracervicale) sono meno frequenti. Gli oppiacei per via parenterale o altri farmaci vengono generalmente utilizzati solo se l'anestesia intratecale non è disponibile, se la paziente ha controindicazioni all'anestesia neurassiale (p. es., precedente intervento chirurgico alla colonna vertebrale o scoliosi significativa), o se la paziente preferisce fortemente evitare le anestesie neuroassiali (p. es. a causa di un'esperienza negativa con questo metodo). L'anestesia generale viene utilizzata solo se necessaria per un parto cesareo d'emergenza.
Riferimento generale
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol 133(3):e208-e225, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003132
Anestesia intratecale per il travaglio e il parto
L'anestesia intratecale è l'approccio preferito per l'analgesia durante il travaglio e il parto. Consente un efficace controllo del dolore, permette alla paziente in travaglio di rimanere sveglia e di spingere, e non provoca sedazione neonatale. Sono disponibili diversi metodi intratecali, tra cui epidurale, spinale e combinato spinale-epidurale.
Anestesia epidurale
L'anestesia epidurale ha un inizio graduale del controllo del dolore. Può essere continuata durante il travaglio e il parto vaginale, e il livello di analgesia può essere aumentato per il parto cesareo.
Per l'anestesia epidurale, un catetere viene posizionato nello spazio epidurale lombare. Di solito, un anestetico locale (p. es., ropivacaina 0,2%, bupivacaina 0,125%) viene somministrato in infusione continua, spesso associato a un oppiaceo (p. es., fentanil, sufentanil), all'interno dello spazio epidurale. Il livello di anestesia può essere variato, a seconda delle necessità. Per esempio, il livello può essere ridotto se una paziente non è in grado di percepire le contrazioni durante la seconda fase del travaglio.
L'uso dell'analgesia epidurale non aumenta il rischio di parto cesareo (1).
Anestesia spinale
L'anestesia spinale (una singola iniezione nello spazio subaracnoideo paraspinale) ha una rapida insorgenza e può essere utilizzata per il parto cesareo per una paziente senza un catetere epidurale in posizione. L'anestesia spinale viene utilizzata meno spesso per i parti vaginali perché è di breve durata (circa 2-3 h), ma a volte viene utilizzata se il parto vaginale è imminente e la paziente desidera un controllo del dolore. L'anestesia spinale comporta un piccolo rischio di cefalea post puntura lombare.
Quando viene impiegata l'iniezione spinale, le pazienti devono essere assistite continuamente e i segni vitali devono essere verificati ogni 5 minuti per identificare e trattare un'eventuale ipotensione.
Riferimenti relativi all'anestesia intratecale
1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935
Analgesia locoregionale per il travaglio e il parto
I metodi comprendono blocco del nervo pudendo, infiltrazione perineale, e blocco paracervicale.
Il blocco dei pudendi consiste nell'iniettare un anestetico locale attraverso la parete vaginale, in modo che l'anestetico raggiunga il nervo pudendo nel punto in cui incrocia la spina ischiatica. Questo blocco anestetizza la porzione inferiore della vagina, il perineo e la parte posteriore della vulva; la porzione anteriore della vulva è innervata dai dermatomeri lombari e non viene anestetizzata. Il blocco pudendo è una metodica sicura e semplice per i parti spontanei non complicati per via vaginale se le donne non desiderano anestesia epidurale o spinale o se il travaglio è avanzato e non c'è tempo per l'iniezione epidurale. Le complicanze del blocco pudendo comprendono l'iniezione intravascolare di anestetici, gli ematomi e le infezioni.
L'infiltrazione del perineo con anestetico viene utilizzata in circostanze limitate. Per esempio, può essere utilizzata se una paziente ha dolore perineale anche con un blocco epidurale o pudendo o nel caso di una paziente senza un'altra analgesia, in particolare se è prevista una lacerazione o episiotomia di grandi dimensioni. Questa metodica non è efficace quanto un blocco dei pudendi ben eseguito.
Il blocco paracervicale è raramente indicato per il parto poiché l'incidenza di bradicardia fetale è > 10% (1). La tecnica prevede l'iniezione da 5 a 10 mL di lidocaina all'1% o di cloroprocaina (che ha un'emivita più breve) nelle posizioni corrispondenti a quella della lancetta alle ore 3 e ore 9; la risposta all'analgesico è di breve durata.
Riferimento per l'analgesia locoregionale
1. LeFevre ML: Fetal heart rate pattern and postparacervical fetal bradycardia. Obstet Gynecol 64 (3):343–6, 1984.
Anestesia parenterale per il travaglio e il parto
Gli analgesici per via endovenosa o intramuscolare sono in genere somministrati solo se l'anestesia intratecale non è disponibile, sebbene alcuni medici offrano questi analgesici come un'opzione durante la prima fase del travaglio. La quantità minima richiesta per il benessere materno deve essere indicata perché gli analgesici attraversano la placenta e possono deprimere il respiro del neonato. Anche con la quantità minimale, una tossicità neonatale può avvenire ed essere in relazione con il fatto che dopo la recisione del cordone ombelicale, il neonato, il cui metabolismo e i cui processi escretori sono immaturi, elimina il farmaco trasferito molto più lentamente, attraverso il metabolismo epatico o per escrezione urinaria.
Il fentanil (100 mcg) o il solfato di morfina (fino a 10 mg) somministrati EV ogni 60-90 minuti sono comunemente usati. Questi oppiacei forniscono una buona analgesia con solo una modesta dose totale. Se il fentanil o la morfina forniscono analgesia insufficiente, deve essere utilizzata un'ulteriore dose di oppiaceo analgesico o di un altro metodo, piuttosto che di farmaci cosiddetti sinergici (p. es., prometazina), che non hanno antidoto. (Questi farmaci sono in realtà additivi, non sinergici.) I farmaci sinergici talvolta sono ancora utilizzati poiché riducono la nausea dovuta agli oppiacei; le dosi devono essere ridotte.
Se ne deriva un effetto tossico neonatale, si supporta la ventilazione e si può somministrare naloxone alla dose di 0,01 mg/kg IM, EV, sottocute o per via endotracheale al neonato come antagonista specifico. Il naloxone può essere ripetuto in 1-2 minuti in caso di necessità in base alla risposta del neonato. I medici devono controllare il neonato da 1 a 2 h dopo la somministrazione iniziale con naloxone perché gli effetti della dose precedente si riducono.
Anestesia generale per il travaglio e il parto
L'anestesia generale in genere consiste in un farmaco ipnotico e un paralizzante. L'uso è tipicamente riservato a un parto cesareo d'emergenza se l'anestesia intratecale non è disponibile o non può essere somministrata rapidamente.
Giacché i farmaci per inalazione potenti e volatili (p. es., isoflurano) possono causare depressione marcata nel feto, l'anestesia generale non è raccomandata per un parto fisiologico.
Il protossido d'azoto al 40% con ossigeno può essere utilizzato per l'analgesia durante il parto vaginale purché si mantenga un contatto verbale con la paziente.
Gestione del dolore nel post-partum
Per la gestione del dolore del post-partum, l'American College of Obstetricians and Gynecologists consiglia l'uso di un approccio multimodale graduale con una combinazione di farmaci con diversi meccanismi (farmaci antinfiammatori non steroidei, acetaminofene [paracetamolo], e/o oppiacei a bassa potenza) per individualizzare e ottimizzare il controllo del dolore (1).
I medici devono impegnarsi in un processo decisionale condiviso con le pazienti rispetto al controllo del dolore. Essi devono essere consapevoli delle differenze nella valutazione e nel trattamento del dolore (p. es., sulla base della razza o dell'etnia) ed evitare bias nelle decisioni cliniche riguardanti la gestione del dolore.
Per le pazienti che allattano, acetaminofene (paracetamolo) e ibuprofene sono analgesici di prima linea. Il ketorolac per via endovenosa è un agente accettabile, anche se ci sono dati limitati riguardo ai livelli nel latte materno. Le pazienti che assumono analgesici oppiacei devono essere informate circa il rischio di depressione del sistema nervoso centrale nella paziente e nel bambino allattato al seno. Inoltre, i farmaci contenenti che contengono codeina devono essere utilizzati solo se non ci sono altre opzioni, perché sono stati segnalati sedazione eccessiva e morte neonatale (2).
Riferimenti per la gestione del dolore del post-partum
1. Pharmacologic Stepwise Multimodal Approach for Postpartum Pain Management: ACOG Clinical Consensus No. 1. Obstet Gynecol. 2021;138(3):507-517. doi:10.1097/AOG.0000000000004517
2. US Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: l'FDA può limitare l'uso di farmaci antidolorifici a base di codeina e di farmaci per la tosse e antidolorifici a base di tramadolo nei bambini; sconsiglia l'uso nelle donne che allattano. Consultato nel gennaio 2024.
