La sindrome antifosfolipidica è una malattia autoimmune caratterizzata da trombosi venose e arteriose o da complicanze della gravidanza (p. es., aborti ricorrenti) e auto-anticorpi persistenti contro proteine legate a dei fosfolipidi. La fisiopatologia non è nota con precisione. La diagnosi viene effettuata tramite esami del sangue. L'anticoagulante viene utilizzato spesso per la prevenzione e il trattamento.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie trombotiche.)
La sindrome antifosfolipidica è una malattia autoimmune caratterizzata da trombosi arteriose, venose o microvascolari o perdite di gravidanza ricorrenti causate da anticorpi diretti contro una o più proteine legate al fosfolipide (p. es., beta-2 glicoproteina 1, protrombina, annessina A5). Nel laboratorio clinico, la sindrome antifosfolipidica è associata agli anticorpi anticardiolipina, agli anticorpi anti beta-2 glicoproteina 1 e l'anticoagulante lupico (o inibitore lupico) che provoca il prolungamento dei test di coagulazione fosfolipide-dipendenti come il tempo di tromboplastina parziale o il tempo di veleno di vipera Russel diluito (DRVVT). Gli anticorpi che causano un prolungamento dei test di coagulazione sono stati originariamente chiamati anticoagulanti lupici perché sono stati inizialmente identificati in pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico. Tuttavia, questa terminologia non viene più utilizzata perché questi anticorpi possono anche verificarsi in pazienti che non sono affetti da un lupus eritematoso sistemico (come si verifica nella sindrome da antifosfolipidi).
La patogenesi delle trombosi nella sindrome da antifosfolipidi non è chiara. La beta-2 glicoproteina 1 nel plasma si lega alle superfici ricche di fosfolipidi. Gli anticorpi contro la beta-2 glicoproteina 1 aumentano le proteine di adesione cellulare, come la E-selettina, e le proteine procoagulanti, come il fattore tissutale. Il fattore tissutale è un recettore e un cofattore del fattore VII ed è espresso sulle cellule epiteliali per contribuire a formare una barriera emostatica. Inoltre, gli anticorpi anti-beta-2 glicoproteina 1 riducono l'espressione dell'inibitore della via del fattore tissutale, una proteina anticoagulante endogena. Gli anticorpi antifosfolipidi attivano anche i neutrofili e i monociti, che attivano il fattore tissutale, così come le piastrine e il complemento. Ognuno di questi disturbi può contribuire allo stato di ipercoagulabilità associato alla sindrome antifosfolipidica.
Le manifestazioni cliniche della sindrome da antifosfolipidi comprendono la trombosi arteriosa o venosa, gli aborti ricorrenti, la trombocitopenia, l'anemia emolitica o la microangiopatia trombotica, che possono causare disfunzione renale o neurologica.
Sindrome antifosfolipidica catastrofica
In una piccola percentuale di pazienti con sindrome da antifosfolipidi, trombosi diffuse si verificano in piccoli vasi che forniscono più organi, spesso includendo il cervello (causando difetti neurologici). Questa sindrome è chiamata sindrome da antifosfolipidi catastrofica e può essere confusa con una coagulazione intravascolare disseminata, una trombocitopenia indotta da eparina e una microangiopatia trombotica.
La diagnosi di sindrome da antifosfolipidi catastrofica deve essere presa in considerazione nei pazienti con insufficienza multiorgano (disfunzione di tre o più organi) che hanno risultati positivi ai test di laboratorio per la sindrome da antifosfolipidi. Danno acuto al rene, encefalopatia, emorragia surrenalica (dovuta a trombosi), necrosi cutanea ed emorragia alveolare diffusa sono manifestazioni note.
Il trattamento comprende corticosteroidi ad alte dosi, anticoagulanti, plasmaferesi, e talvolta rituximab (un anticorpo monoclonale anti-CD20) o eculizumab (un anticorpo monoclonale anti-complemento C5).
Diagnosi della sindrome antifosfolipidica
Esami di laboratorio, iniziando con il tempo parziale di tromboplastina (PTT) e il tempo di veleno di vipera Russel diluito (DRVVT)
Nei pazienti con eventi clinici (trombosi o perdita della gravidanza) che suggeriscono una sindrome da antifosfolipidi, devono essere eseguiti esami di laboratorio per confermare la diagnosi.
In presenza di anticorpi antifosfolipidi, il tempo di tromboplastina parziale è prolungato e non si corregge con la miscelazione 1:1 o 4:1 con un plasma normale. La correzione del tempo di tromboplastina parziale dopo l'aggiunta di fosfolipidi purificati in eccesso è coerente con la presenza di un anticorpo antifosfolipide.
Il tempo di veleno di vipera Russel diluito (DRVVT) è un altro test per rilevare l'inibitore del lupus. È più sensibile del tempo di tromboplastina parziale alla presenza di anticorpi antifosfolipidi. Il veleno causa la coagulazione attivando il fattore X. La presenza di un anticoagulante lupico prolunga il processo di coagulazione. Il plasma normale non ha alcun effetto sul tempo di coagulazione, ma l'aggiunta di un eccesso di fosfolipidi ne inverte il prolungamento.
Vengono anche effettuati test immunologici per gli anticorpi IgG e IgM contro la cardiolipina e la beta-2 glicoproteina 1. È importante eseguire sia i test immunologici che i test di coagulazione durante la procedura diagnostica della sindrome da antifosfolipidi perché alcuni pazienti avranno risultati positivi per un solo test.
Per confermare la diagnosi, i test positivi devono essere ripetuti 12 settimane dopo i test iniziali per confermare risultati anormali.
Trattamento della sindrome antifosfolipidica
Anticoagulazione
Nei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi trombotica, l'approccio standard è rappresentato dal trattamento indefinito con warfarin (1). Sono stati osservati tassi più elevati di tromboembolismo ricorrente con gli anticoagulanti diretti, quindi questi farmaci non devono essere utilizzati per il trattamento della sindrome da anticorpi antifosfolipidi trombotica.
L'eparina non frazionata o l'eparina a basso peso molecolare più basse dosi di aspirina vengono utilizzate durante la gravidanza per prevenire le perdite di gravidanza ricorrenti nelle donne con sindrome da antifosfolipidi. Dopo il parto, l'eparina non frazionata o l'eparina a basso peso molecolare viene continuata per 6 settimane per la tromboprofilassi.
Riferimento relativo al trattamento
1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454
