La carenza di vitamina K deriva da un apporto estremamente inadeguato o dal malassorbimento dei grassi. Il rischio di sanguinamento è aumentato dall'uso di anticoagulanti cumarinici. Il deficit è particolarmente frequente tra i neonati allattati al seno. Esso altera la coagulazione. La diagnosi viene sospettata sulla base dei risultati dell'analisi di routine della coagulazione ed è confermata dalla risposta alla vitamina K. Il trattamento consiste nella somministrazione di vitamina K per via orale o, quando il malassorbimento dei grassi è la causa o quando il rischio di sanguinamento è elevato, per via parenterale.
La carenza di vitamina K riduce i livelli della protrombina e degli altri fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti, causando una coagulazione difettosa e, potenzialmente, il sanguinamento.
In tutto il mondo, la carenza di vitamina K causa la morbilità e la mortalità infantile.
La carenza di vitamina K provoca la malattia emorragica del neonato, che generalmente si presenta da 1 a 7 giorni dopo il parto. Nei neonati affetti, il trauma del parto può causare un'emorragia endocranica. Una forma tardiva di questa malattia può verificarsi in bambini tra le 2 e le 12 settimane di età, di solito nei neonati allattati al seno a cui non sono stati forniti supplementi di vitamina K. Se la madre ha assunto degli anticonvulsivanti come la fenitoina, degli anticoagulanti, come la cumarina, o degli antibiotici, come la cefalosporina, il rischio di malattia emorragica è aumentato.
Negli adulti sani, la carenza alimentare di vitamina K è rara poiché la vitamina K è ampiamente distribuita nelle verdure verdi e i batteri dell'intestino normale sintetizzano i menachinoni.
(Vedi anche Panoramica sulle vitamine.)
Fisiologia del deficit di vitamina K
La vitamina K1 (fillochinone) è la vitamina K assunta con la dieta. Le fonti comprendono le verdure a foglia verde (in particolare i cavoli, gli spinaci, la verza, l'insalata verde), i semi di soia e gli oli vegetali. I grassi nella dieta ne aumentano l'assorbimento. Le formulazioni per i lattanti contengono supplementi di vitamina K. Dopo il periodo neonatale, i batteri nel tratto gastrointestinale sintetizzano la vitamina K, che viene assorbita e utilizzata dall'organismo.
La vitamina K2 si riferisce a un gruppo di composti (i menachinoni) sintetizzati dai batteri nel tratto intestinale; l'ammontare sintetizzato non soddisfa il bisogno di vitamina K.
La vitamina K controlla la produzione dei fattori della coagulazione II (protrombina), VII, IX, e X nel fegato (vedi tabella Fonti, funzioni ed effetti delle vitamine). Altri fattori della coagulazione, dipendenti dalla vitamina K, sono la proteina C, la proteina S e la proteina Z; le proteine C e S sono anticoagulanti. Le vie metaboliche conservano la vitamina K. Una volta che la vitamina K ha partecipato alla formazione dei fattori della coagulazione, il prodotto della reazione, l'epossido della vitamina K, viene convertito enzimaticamente nella forma attiva, la vitamina K idrochinone.
Le attività delle proteine vitamina K-dipendenti richiedono la presenza di calcio. Le proteine vitamina K-dipendenti, l'osteocalcina e la proteina della matrice, gamma-carbossi-glutamile (Gla), possono svolgere ruoli importanti nell'osso e in altri tessuti. Le forme di vitamina K sono una terapia diffusa per l'osteoporosi in Giappone e in altri paesi.
Eziologia della carenza di vitamina K
I neonati sono predisposti alla carenza di vitamina K a causa dei seguenti fattori:
La placenta fa passare relativamente poco i lipidi e la vitamina K.
Il fegato neonatale è immaturo per la sintesi della protrombina.
Il latte materno è povero di vitamina K, contenendone circa 2,5 mcg/L (il latte vaccino ne contiene 5000 mcg/L).
L'intestino neonatale è sterile durante i primi giorni di vita.
Nel adulti, la carenza di vitamina K può derivare da
Malassorbimento dei grassi (p. es., a causa di ostruzione biliare, disturbi di malassorbimento, fibrosi cistica, o resezione dell'intestino tenue)
Gli anticoagulanti cumarinici interferiscono con la sintesi di vitamina K nel tratto intestinale e inibiscono la sintesi di proteine coagulanti vitamina-K dipendenti (fattori II, VII, IX e X) nel fegato.
Determinati antibiotici (soprattutto alcune cefalosporine e altri antibiotici ad ampio spettro), i salicilati, le megadosi di vitamina E e l'insufficienza epatica, aumentano il rischio di sanguinamento nei pazienti con carenza di vitamina K.
È improbabile che l'insufficiente apporto di vitamina K possa causare sintomi.
Sintomatologia della carenza di vitamina K
Il sanguinamento è il sintomo tipico. Può essere presente una facile tendenza all'ecchimosi e al sanguinamento delle mucose (specialmente l'epistassi, l'emorragia gastrointestinale, la menorragia e l'ematuria). Si può verificare uno stillicidio di sangue nella sede di una puntura o di un'incisione.
Nei lattanti, la malattia emorragica del neonato e la malattia emorragica tardiva possono causare il sanguinamento cutaneo, gastrointestinale, intratoracico o, nei casi peggiori, endocranico. Qualora insorga l'ittero ostruttivo, l'emorragia, se sopravviene, ha inizio di solito dopo il 4o o 5o giorno. Può cominciare come un lento stillicidio da una ferita chirurgica, dalle gengive, dal naso o dalla mucosa gastrointestinale oppure può esordire come un'emorragia massiva nel tratto gastrointestinale.
Diagnosi della carenza di vitamina K
Di solito prolungato tempo di protrombina o elevato rapporto internazionale normalizzato (INR) che diminuisce dopo il fitonadione
Una carenza di vitamina K o un antagonismo (provocato da anticoagulanti cumarinici) viene sospettato quando si verifica un sanguinamento anomalo in pazienti a rischio. Lo studio della coagulazione del sangue può preliminarmente confermare la diagnosi. Il tempo di protrombina è prolungato e il rapporto normalizzato internazionale (INR) è elevato, ma il tempo di tromboplastina parziale, il tempo di trombina, la conta piastrinica, il tempo di sanguinamento, e i livelli di fibrinogeno, i prodotti di scissione della fibrina e il D-dimero sono normali.
Qualora 1 mg EV di fitonadione (nome generico USP [United States Pharmacopeia] per la vitamina K1) riduca significativamente il tempo di protrombina entro 2-6 h, la causa probabile non è un'epatopatia, e la diagnosi di carenza di vitamina K viene confermata.
Alcuni centri possono rilevare la carenza di vitamina K più direttamente misurando il livello sierico della vitamina. Il livello sierico di vitamina K1 varia da 0,2 a 1,0 ng/mL nei soggetti sani che assumono quantità adeguate di vitamina K1 (da 50 a 150 mcg/die). La conoscenza dell'assunzione della vitamina K può aiutare a interpretarne i livelli sierici; un'assunzione recente influenza i livelli nel siero ma non nei tessuti.
Sono allo studio indicatori più sensibili dello status della vitamina K, quale il PIVKA (protein induced in vitamin K absence or antagonism) e l'osteocalcina non-carbossilata.
Trattamento della carenza di vitamina K
Fitonadione
Se possibile, il fitonadione deve essere somministrato per via orale o sottocute. La dose abituale per adulti varia da 1 a 20 mg. (Di rado, perfino quando il fitonadione è diluito correttamente e somministrato lentamente, la reintegrazione EV può provocare l'anafilassi o le reazioni anafilattoidi.) Il rapporto internazionale normalizzato (INR) di solito diminuisce entro 6-12 h. Si può ripetere la dose dopo 6-8 h, se il rapporto internazionale normalizzato (INR) non diminuisce in modo soddisfacente.
Per la correzione non urgente di un rapporto internazionale normalizzato (INR) prolungato nei pazienti che assumono anticoagulanti sono indicati 1-10 mg per via orale di fitonadione. La correzione di solito si verifica entro 6-8 h. Quando è auspicabile una correzione solo parziale del rapporto internazionale normalizzato (INR) (p. es., quando il rapporto internazionale normalizzato [INR] deve rimanere leggermente elevato a causa di una protesi valvolare cardiaca), possono essere somministrate dosi inferiori di fitonadione (p. es., da 1 a 2,5 mg).
Nei neonati, l'emorragia dovuta al deficit di vitamina K può essere corretta con un'unica somministrazione di 1 mg di fitonadione sottocute o IM. La dose viene ripetuta se il rapporto internazionale normalizzato (INR) resta alto. Dosi più elevate possono rendersi necessarie se la madre ha assunto gli anticoagulanti orali.
Prevenzione del deficit di vitamina K
La fitonadione 1 mg IM per i neonati che pesano > 1500 g o 0,3-0,5 mg/kg IM per i neonati che pesano ≤ 1500 g è raccomandata per tutti i neonati entro 6 h dalla nascita per ridurre l'incidenza di emorragie endocraniche provocate dal trauma della nascita e della classica malattia emorragica del neonato (rischio di aumento del sanguinamento da 1 a 7 giorni dopo la nascita) (1). Viene anche usato a scopo profilattico prima dell'intervento chirurgico.
Alcuni medici clinici raccomandano che le donne in gravidanza che assumono anticonvulsivanti ricevano 10 mg di fitonadione per via orale 1 volta/die per 1 mese prima del parto o 20 mg per via orale 1 volta/die per 2 settimane prima del parto.
Il basso contenuto di vitamina K1 nel latte materno può essere migliorato aumentando l'apporto nella dieta materna di fillochinone a 5 mg/die.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Hand I, Noble L, Abrams SA: Vitamin K and the newborn infant. Pediatrics 149(3):e2021056036, 2022. doi: 10.1542/peds.2021-056036
Punti chiave
In tutto il mondo, la carenza di vitamina K causa la morbilità e la mortalità infantile.
Il deficit causa sanguinamento (p. es., facile sviluppo di lividi, sanguinamento delle mucose).
Sospettare il deficit in pazienti a rischio con sanguinamento anomalo o eccessivo.
Misurare tempo di protrombina o rapporto internazionale normalizzato (INR) prima e dopo il fitonadione; una diminuzione di un tempo di protrombina prolungato o un rapporto internazionale normalizzato (INR) elevato dopo fitonadione conferma la diagnosi.
Trattare con fitonadione per via orale o sottocute.
