L'ascesso peritonsillare richiede l'incisione e il drenaggio o l'agoaspirazione.
L'ascesso peritonsillare deve essere distinto dalla cellulite peritonsillare (vedi Ascesso e cellulite peritonsillari) e dall'ascesso parafaringeo, un ascesso profondo del collo. La cellulite non richiede drenaggio e un ascesso parafaringeo deve essere drenato come procedura operativa.
Indicazioni per il drenaggio di un ascesso peritonsillare
Ascesso peritonsillare clinicamente evidente: incisione e drenaggio o aspirazione con ago
Possibile ascesso peritonsillare: agoaspirazione per la diagnosi e il trattamento
Controindicazioni al drenaggio di un ascesso peritonsillare
Controindicazioni assolute
Trisma intrattabile
Controindicazioni relative
Scarsa collaborazione del paziente
Coagulopatia
Diagnosi incerta (per incisione e drenaggio)
Se la diagnosi è incerta, si può effettuare un'ecografia al letto del paziente o un'aspirazione con ago per confermare la presenza di un ascesso. Le alternative comprendono la TC o, per i pazienti lievemente malati, la dimissione con antibiotici con follow-up ravvicinato.
Complicanze del drenaggio di un ascesso peritonsillare
Aspirazione del sangue
Emorragia
Puntura dell'arteria carotide
Drenaggio incompleto dell'ascesso
Attrezzature per il drenaggio di un ascesso peritonsillare
Guanti
Occhiale protettivo
Maschera
Farmaci per l'analgesia e la sedazione EV
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% con adrenalina), aghi da 25 e da 20-22 gauge, e siringa da 5 mL
Anestetico topico spray (p. es., lidocaina al 4%)
Abbassalingua
Lampada frontale
Catetere di aspirazione a punta di Frazier o di Yankauer collegato all'aspirazione a parete
Per l'aspirazione, una siringa da 10 mL con ago da 18 o da 20 gauge
Per l'incisione e il drenaggio, un bisturi con lama n° 11 o 15
Per l'incisione e il drenaggio, una pinza tonsillare
Considerazioni aggiuntive per il drenaggio degli ascessi peritonsillari
L'aspirazione con ago può mancare la cavità dell'ascesso e causare una diagnosi errata di cellulite peritonsillare. Così, se un ascesso è ancora sospettato (p. es., sulla base di reperti clinici o di imaging), alcuni medici trattano i pazienti con antibiotici EV, corticosteroidi e stretta osservazione, a volte in ospedale, anche se l'aspirazione con ago non produce pus.
Aspetti di anatomia rilevanti per il drenaggio di un ascesso peritonsillare
Le tonsille sono localizzate tra i pilastri anteriori e posteriori della gola. La parete laterale della tonsilla è adiacente al muscolo costrittore superiore della faringe.
Un ascesso peritonsillare si trova tra la capsula tonsillare, il muscolo costrittore faringeo superiore e il muscolo palatofaringeo. L'ascesso non è all'interno della tonsilla.
L'arteria carotide interna si trova a circa 2,5 cm posterolaterale alla tonsilla.
Posizionamento per drenare un ascesso peritonsillare
Il paziente deve sedersi in posizione eretta con un supporto dietro la testa per evitare improvvisi movimenti all'indietro.
Descrizione passo dopo passo della procedura di drenaggio degli ascessi peritonsillari
Considerare se l'analgesia EV è necessaria (di solito non se vengono fornite un'adeguata spiegazione e un'anestesia locale). Se necessario, si può somministrare fentanil da 1 a 3 mcg/kg, titolato se necessario, alcuni minuti prima della procedura.
Spruzzare l'anestetico locale e attendere diversi minuti perché faccia effetto.
Chiedere a un assistente di ritrarre la guancia lateralmente per migliorare la visibilità.
Spostare la lingua utilizzando un abbassalingua o un dito.
Identificare la parte più prominente dell'ascesso. L'ecografia point-of-care viene talvolta utilizzata per localizzare l'ascesso.
Iniettare 2-3 mL di anestetico (lidocaina all'1% con adrenalina) nella mucosa usando un ago da 25 gauge attaccato alla siringa da 5 mL.
Alcuni medici somministrano una dose di corticosteroidi EV (p. es., desametasone 10 mg, metilprednisolone 60 mg) per ridurre i sintomi.
Per agoaspirazione
Utilizzare la siringa da 10 mL con un ago da 18 o 20 gauge
Eseguire un'aspirazione continua e dirigere l'ago sul piano sagittale (dalla parte anteriore a quella posteriore) e non di lato (lateralmente). Questo è importante per evitare l'arteria carotide.
Aspirare prima la zona più prominente; di solito è il polo superiore. Se non viene aspirato pus, aspirare il polo centrale, quindi quello inferiore. Non aspirare la tonsilla stessa.
In genere si ottengono da 2 a 6 mL di pus. Inviare un campione per la coltura.
Per incisione e drenaggio
Avvertire il paziente che il pus scorrerà e che dovrà essere espulso.
Utilizzare un bisturi con una lama n° 15 o con una lama n° 11 con nastro adesivo che copre tutto tranne 0,5-1,0 cm della lama.
Praticare un'incisione di 0,5 cm in direzione antero-posteriore sulla zona più prominente, o nella posizione in cui l'agoaspirazione (se eseguita) ha identificato il pus.
Utilizzare un catetere di aspirazione per rimuovere pus e sangue. Si prevede un certo sanguinamento dopo l'incisione.
Posizionare una pinza tonsillare chiusa nell'apertura incisa e delicatamente aprirla per rompere tutte le loculazioni.
Chiedere al paziente di sciacquarsi e fare i gargarismi con una soluzione fisiologica o una miscela acqua ossigenata diluita-soluzione fisiologica.
Cure post-drenaggio di un ascesso peritonsillare
Osservare il paziente per 1 h per complicanze come il sanguinamento, e per assicurarsi che il paziente possa tollerare i liquidi.
Dimissione con antibiotici orali e risciacqui con soluzione fisiologica calda con controllo dopo 24 h
I pazienti con sanguinamento e aspirazione eccessivi, o che non sono in grado di assumere antibiotici per via orale richiedono una prolungata osservazione o ospedalizzazione.
I pazienti che hanno avuto ascessi multipli in genere devono sottoporsi a tonsillectomia elettiva dopo 4-6 settimane per prevenire la recidiva.
Gli antibiotici vanno continuati per 10 giorni. Esempi di farmaci empirici appropriati sono la penicillina, la cefalosporina di 1a generazione, e la clindamicina. Preferibilmente, si prescrive quindi un'antibioticoterapia basata sull'esame colturale. Se si sospetta lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), gli antibiotici empirici devono essere ampliati per coprirlo.
Avvertimenti ed errori comuni per il drenaggio di un ascesso peritonsillare
Sedare eccessivamente il paziente ed effettuare un'aspirazione rischiosa
Iniezione di anestetico direttamente nella cavità dell'ascesso (perché questo è doloroso)
Inserire l'ago o la lama del bisturi troppo in profondità (perché questo rischia di penetrare nell'arteria carotide); se il pus non è ottenuto a 1 cm di profondità, non andare più in profondità.
Per l'aspirazione con ago, non assicurarsi che l'ago sia inserito nel piano sagittale (dalla parte anteriore a quella posteriore). Non inserire l'ago di lato (lateralmente) nella direzione dell'arteria carotide.
Suggerimenti e trucchi per il drenaggio di un ascesso peritonsillare
Una lampada frontale è essenziale perché consente l'uso di entrambe le mani: una per eseguire l'aspirazione con ago e l'altra per abbassare la lingua con un abbassalingua.
Quando l'anestetico viene iniettato alla profondità corretta, la mucosa deve sbiancare a causa della vasocostrizione indotta da adrenalina.
Per l'aspirazione con ago, per limitare la profondità di penetrazione, alcuni medici tagliano 1 centimetro distale della guaina di plastica dell'ago e la riposizionano sull'ago, lasciando così solo 1 cm di ago che sporge. Legare con nastro adesivo la guaina sulla siringa in modo che non cada e venga aspirata.
Allo stesso modo per l'incisione e il drenaggio, alcuni medici applicano un nastro adesivo su tutta la lama del bisturi tranne 0,5-1 cm all'estremità, come guida per la profondità.
Se il pus continua a drenare dal sito di puntura dell'ago, può essere indicato ripetere l'aspirazione o incisione e il drenaggio.
