Il pioderma gangrenoso è una necrosi cutanea cronica progressiva e neutrofilica a eziologia sconosciuta, spesso associata a patologie sistemiche e qualche volta a lesioni cutanee. La diagnosi è clinica. Il trattamento comprende la cura delle ferite e, a seconda della gravità, farmaci antinfiammatori o immunosoppressori.
Eziologia del pioderma gangrenoso
L'eziologia del pioderma gangrenoso è sconosciuta, ma può essere associata a varie malattie sistemiche, tra cui la malattia infiammatoria intestinale, l'artrite reumatoide, i tumori e i disturbi ematologici (p. es., la gammopatia monoclonale di significato incerto, la sindrome mielodisplastica e la policitemia vera). Potrebbe essere mediato da una risposta immunitaria anomala.
La maggior parte dei pazienti ha un'età ≥ 55 anni (1).
Il pioderma gangrenoso può manifestarsi in vari sottotipi.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Xu A, Balgobind A, Strunk A, Garg A, Alloo A. Prevalence estimates for pyoderma gangrenosum in the United States: An age- and sex-adjusted population analysis. J Am Acad Dermatol. 2020;83(2):425-429. doi:10.1016/j.jaad.2019.08.001
Fisiopatologia del pioderma gangrenoso
La fisiopatologia del pioderma gangrenoso è poco conosciuta, ma si ritiene che possano esserci alterazioni della chemiotassi dei neutrofili. L'IL-8 è sovraespressa nelle lesioni.
In circa il 30% dei pazienti le ulcerazioni del pioderma gangrenoso si verificano dopo traumi o lesioni della cute; questo fenomeno è chiamato patergia (1).
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Binus AM, Qureshi AA, Li VW, Winterfield LS. Pyoderma gangrenosum: a retrospective review of patient characteristics, comorbidities and therapy in 103 patients. Br J Dermatol. 2011;165(6):1244-1250. doi:10.1111/j.1365-2133.2011.10565.x
Sintomatologia del pioderma gangrenoso
Il più delle volte, il pioderma gangrenoso inizia come una papula, una pustola o un nodulo eritematosi e infiammati. La lesione, che in questa fase è simile a un foruncolo o una puntura di artropode, successivamente si ulcera e si espande rapidamente, sviluppando una base necrotica gonfia e un orletto periferico rilevato e violaceo. Un bordo indeterminato (ossia, perdita di tessuto sottostante al bordo della lesione) è comune, se non patognomonico. Le ulcere possono confluire per formare ulcere più grandi, spesso con cicatrici cribriformi o reticolate.
Sono frequenti sintomi sistemici come febbre e malessere generale.
La sintomatologia può variare con il sottotipo.
Sottotipo ulcerativo (classico)
In questo sottotipo, più frequente, le ulcere si formano come descritto sopra, più frequentemente sulle estremità inferiori o sul tronco, in particolare sui glutei e sul perineo.
Foto cortesia di Karen McKoy, MD.
Sottotipo bolloso (atipico)
Questo sottotipo, meno frequente, si sviluppa spesso in pazienti con disturbi ematologici. Le lesioni di solito iniziano come bolle erosive che diventano ulcere superficiali. Il più delle volte sono coinvolti volto e braccia.
Sottotipo pustoloso
Questo sottotipo tende a svilupparsi durante le riacutizzazioni della malattia infiammatoria intestinale. Si sviluppano pustole dolorose, circondate da eritema. Le artralgie sono frequenti.
Sottotipo vegetativo (pioderma granulomatoso superficiale)
In questo sottotipo si sviluppa una singola placca indolente o poco dolorosa o un'ulcera superficiale, il più delle volte sulla testa o sul collo. Il bordo è netto e la base non è necrotica.
Altri sottotipi
Il pioderma gangrenoso può anche svilupparsi in altri siti, come intorno a una stomia, nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale (pioderma gangrenoso peristomale), sui genitali (pioderma gangrenoso genitale), o in siti diversi dalla pelle, come le ossa, la cornea, il sistema nervoso centrale, il cuore, l'intestino, il fegato, i polmoni o i muscoli (pioderma gangrenoso extracutaneo).
Diagnosi del pioderma gangrenoso
Valutazione clinica
La diagnosi di pioderma gangrenoso è clinica ed è di esclusione dopo che altre cause di ulcerazione siano state escluse. L'espandersi dell'ulcerazione dopo pulizia chirurgica, suggerisce fortemente la presenza di un pioderma gangrenoso.
Le biopsie delle lesioni spesso non sono diagnostiche ma possono essere di supporto; molte biopsie eseguite su bordi delle lesioni si riscontrano segni di vasculite con infiltrato di neutrofili e fibrina nei vasi superficiali.
I pazienti che hanno il pioderma gangrenoso bolloso (atipico) devono essere monitorati con esami clinici periodici e emocromo con formula per il possibile sviluppo di disturbi ematologici.
Trattamento del pioderma gangrenoso
Cura delle ferite
Corticosteroidi
Inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha)
In alcuni casi antinfiammatori o immunosoppressori
Evitare le procedure di debridement chirurgico
La cicatrizzazione può essere favorita da bendaggi occlusivi che trattengono l'umidità per le placche con meno essudato e bendaggi assorbenti per le placche con abbondante essudato. Nei casi refrattari possono essere necessarie medicazioni biologiche e altre medicazioni specialistiche. Le medicazioni wet-to-dry devono essere evitate.
La terapia topica con corticosteroidi ad alta potenza o tacrolimus può essere utile quando le lesioni sono superficiali e precoci.
Per le manifestazioni più gravi, la terapia di prima scelta più comune è il prednisone da 60 a 80 mg per via orale 1 volta/die. Gli inibitori del TNF-alfa (p. es., infliximab, adalimumab, etanercept) sono efficaci soprattutto nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale. La ciclosporina 3 mg/kg per via orale 1 volta/die è anche molto efficace, soprattutto nella malattia rapidamente progressiva. Sono stati usati con successo anche dapsone, azatioprina, ciclofosfamide, metotrexato, clofazimina, talidomide e micofenolato mofetile. Antimicrobici come la minociclina sono stati utilizzati per le forme vegetative (superficiali) di pioderma gangrenoso.
I trattamenti chirurgici devono essere evitati a causa del rischio di estensione della lesione (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Alavi A, French LE, Davis MD, et al: Pyoderma gangrenosum: An update on pathophysiology, diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 18(3):355–372, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0251-7
Punti chiave
Il pioderma gangrenoso è spesso associato a una malattia sistemica ed è probabilmente immuno-mediato.
Ci sono diversi sottotipi; il sottotipo ulcerativo (ossia, base necrotica e bordi elevati violacei con confini indeterminati, localizzato a livello delle estremità inferiori, le natiche, o il perineo) è il più frequente.
La diagnosi di pioderma gangrenoso è clinica.
Bisogna ottimizzare la cura delle ferite ed evitare il debridement chirurgico.
Si utilizzano potenti corticosteroidi topici o il tacrolimus per il trattamento di lesioni precoci, mentre si utilizzano i corticosteroidi sistemici, gli inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha) o altri antinfiammatori e immunosoppressori per trattare le manifestazioni più gravi.
