La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi venosa profonda è la causa principale dell'embolia polmonare. La trombosi venosa profonda è secondaria a condizioni che compromettono il ritorno venoso, causano un danno o una disfunzione endoteliale o provocano uno stato di ipercoagulabilità. La trombosi venosa profonda può essere asintomatica o causare dolore e tumefazione di un arto; l'embolia polmonare ne costituisce una complicanza immediata. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sui test, in genere con ecografia duplex. Il dosaggio dei D-dimeri viene a volte utilizzato quando si sospetta una trombosi venosa profonda; un risultato negativo aiuta a escludere una trombosi venosa profonda, mentre un risultato positivo è aspecifico e richiede ulteriori test per confermare la trombosi venosa profonda. Il trattamento si basa sull'uso degli anticoagulanti. La prognosi è generalmente buona con un trattamento tempestivo e adeguato. Tra le più frequenti complicanze a lungo termine ricordiamo l'insufficienza venosa associata o meno alla sindrome post-trombotica.
La trombosi venosa profonda si verifica in genere a livello delle estremità inferiori o del bacino (vedi figura ). La trombosi venosa profonda è meno frequente nelle vene profonde degli arti superiori (< 5% dei casi di trombosi venosa profonda) (1).
Vene profonde delle gambe
La trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori ha molte più probabilità di causare un'embolia polmonare (EP) rispetto alla trombosi venosa profonda degli arti superiori, probabilmente a causa del maggiore carico del coagulo (2). La maggior parte delle trombosi venose profonde prossimali coinvolge le vene femorali o poplitee e fino al 38% si estende più prossimalmente per coinvolgere le vene ileofemorali (2, 3, 4). La trombosi venosa profonda delle vene distali o del polpaccio solitamente coinvolge le vene tibiali posteriori o peroneali. La trombosi venosa profonda delle vene distali o del polpaccio è con minore probabilità fonte di grandi emboli, ma può estendersi alle vene limitrofe della coscia e da qui provocare embolia polmonare. Circa il 50% dei pazienti con trombosi venosa profonda ha un'embolia polmonare occulta e, almeno nel 30% dei pazienti con embolia polmonare, è dimostrabile una trombosi venosa profonda (5).
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti generali
1. Yamashita Y, Morimoto T, Amano H, et al. Deep vein thrombosis in upper extremities: Clinical characteristics, management strategies and long-term outcomes from the COMMAND VTE Registry. Thromb Res. 2019;177:1-9. doi:10.1016/j.thromres.2019.02.029
2. Freund Y, Cohen-Aubart F, Bloom B. Acute Pulmonary Embolism: A Review. JAMA. 2022;328(13):1336-1345. doi:10.1001/jama.2022.16815
3. Broholm R, Bækgaard N, Hansen S, et al. Significance of Partial or Complete Thrombosis of the Common and Deep Femoral Vein in Patients With Deep Vein Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(4):570-575. doi:10.1016/j.ejvs.2019.06.016
4. De Maeseneer MG, Bochanen N, van Rooijen G, Neglén P. Analysis of 1,338 Patients with Acute Lower Limb Deep Venous Thrombosis (DVT) Supports the Inadequacy of the Term "Proximal DVT". Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51(3):415-420. doi:10.1016/j.ejvs.2015.11.001
5. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest. 2022 Jul;162(1):269]. Chest. 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055
Eziologia della trombosi venosa profonda
Numerosi fattori possono contribuire alla genesi della trombosi venosa profonda (vedi tabella ). Il cancro è un fattore di rischio per la trombosi venosa profonda, in particolare nei pazienti anziani e nei pazienti con trombosi ricorrenti. Tra tutti i pazienti affetti da cancro, circa l'1-5% sviluppa un tromboembolismo venoso (TEV) ogni anno (1, 2, 3). L'associazione è più forte per i tumori del pancreas, del cervello, ematologici, del polmone e dell'ovaio (2, 4). Tumori occulti possono essere presenti in pazienti con trombosi venosa profonda apparentemente idiopatica, ma una vasta valutazione per i tumori nei pazienti non è raccomandata, a meno che i pazienti non abbiano fattori di rischio per tumori specifici o sintomi che suggeriscono un tumore occulto (5).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Horsted F, West J, Grainge MJ. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2012;9(7):e1001275. doi:10.1371/journal.pmed.1001275
2. Martens KL, Li A, La J, et al. Epidemiology of Cancer-Associated Venous Thromboembolism in Patients With Solid and Hematologic Neoplasms in the Veterans Affairs Health Care System. JAMA Netw Open. 2023;6(6):e2317945. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.17945
3. Mulder FI, Horváth-Puhó E, van Es N, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study. Blood. 2021;137(14):1959-1969. doi:10.1182/blood.2020007338
4. Betts MB, Liu X, Junqueira DR, et al. Risk of Venous Thromboembolism by Cancer Type: A Network Meta-Analysis. Semin Thromb Hemost. 2024;50(3):328-341. doi:10.1055/s-0044-1779672
5. D'Astous J, Carrier M. Screening for Occult Cancer in Patients with Venous Thromboembolism. J Clin Med. 2020;9(8):2389. Published 2020 Jul 27. doi:10.3390/jcm9082389
Fisiopatologia della trombosi venosa profonda
Classicamente, la trombosi si verifica a causa di una combinazione di flusso sanguigno compromesso (stasi), danno endoteliale e ipercoagulabilità (triade di Virchow).
La trombosi venosa profonda origina solitamente a livello delle cuspidi della valvola venosa. I trombi sono costituiti da trombina, fibrina e globuli rossi con relativamente poche piastrine (trombi rossi); senza trattamento, i trombi possono estendersi prossimalmente fino ai polmoni.
La trombosi venosa profonda degli arti inferiori in genere è il risultato di:
Alterato ritorno venoso (p. es., nei pazienti immobilizzati)
Danno o disfunzione endoteliale (p. es., dopo fratture di arti inferiori)
Ipercoagulabilità
La trombosi venosa profonda dell'arto superiore nella maggior parte dei casi deriva da (1):
Danno endoteliale da catetere venoso centrale, pacemaker o infusione di farmaci EV
La trombosi venosa profonda dell'arto superiore a volte si presenta come parte della sindrome della vena cava superiore (compressione o invasione della vena cava superiore da parte di un tumore che causa sintomi come edema facciale, vene del collo dilatate e flushing del volto) o è causata da uno stato di ipercoagulabilità o da una compressione della vena succlavia a livello dell'egresso toracico (1). La compressione può essere dovuta a una prima costa accessoria o a una banda fibrosa (sindrome dello stretto toracico) o si può verificare durante uno sforzo intenso con le braccia (trombosi da sforzo o sindrome di Paget Schroetter che è raro).
Complicanze
Le complicazioni frequenti della trombosi venosa profonda comprendono:
Sindrome post-trombotica (insufficienza venosa cronica)
Più raramente, la trombosi venosa profonda acuta massiva porta alla phlegmasia alba dolens o phlegmasia cerulea dolens che, se non rapidamente diagnosticate e trattate, possono causare una gangrena venosa.
Nella flegmasia alba dolens, una rara complicazione della trombosi venosa profonda durante la gravidanza, la gamba diventa di un colore bianco latteo o più pallida della pelle circostante. La fisiopatologia non è nota, ma l'edema può aumentare la pressione dei tessuti molli oltre la pressione di perfusione capillare, causando ischemia tissutale e gangrena venosa. La phlegmasia alba dolens può progredire verso la phlegmasia cerulea dolens.
Nella phlegmasia cerulea dolens, la trombosi venosa massiva iliaco-femorale causa un'occlusione venosa pressoché totale; la gamba diventa ischemica, estremamente dolorosa e cianotica o violacea. Il meccanismo può coinvolgere la stasi completa del flusso venoso e arterioso a livello dell'arto inferiore per il blocco del ritorno venoso o per la presenza di un edema massivo che impediscono il flusso arterioso. Si può sviluppare una gangrena venosa.
L'infezione raramente si sviluppa nei coaguli venosi. La tromboflebite suppurativa della vena giugulare (sindrome di Lemierre), un'infezione batterica (normalmente anaerobica) della vena giugulare interna e dei tessuti molli circostanti, può seguire una faringotonsillite ed è spesso complicata da batteriemia e sepsi. Nelle tromboflebiti settiche della pelvi, le trombosi pelviche si sviluppano nel post-partum e si infettano, causando febbre intermittente. La tromboflebite suppurativa (settica), un'infezione batterica di una vena periferica superficiale, consiste in un'infezione con formazione di un coagulo, ed è causata in genere da un cateterismo venoso.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Bosch FTM, Nisio MD, Büller HR, van Es N. Diagnostic and Therapeutic Management of Upper Extremity Deep Vein Thrombosis. J Clin Med. 2020;9(7):2069. doi:10.3390/jcm9072069
Sintomatologia della trombosi venosa profonda
La trombosi venosa profonda può verificarsi in pazienti che camminano o come complicanza di un intervento chirurgico o di patologia medica maggiore. Tra i pazienti ospedalizzati ad alto rischio, la trombosi venosa profonda è spesso asintomatica poiché i segni tipici di gonfiore, arrossamento e dolorabilità possono essere meno evidenti nei pazienti allettati rispetto a quelli ambulatoriali.
Quando presente, la sintomatologia della trombosi venosa profonda (p. es., vago dolore costrittivo, dolorabilità lungo il territorio di distribuzione superficiale delle vene, edema, eritema) è aspecifica, varia in frequenza e gravità ed è simile nelle braccia e nelle gambe. Le vene collaterali superficiali dilatate, possono divenire visibili o palpabili. La sensazione di fastidio al polpaccio provocata dalla dorsiflessione della caviglia con il ginocchio esteso (segno di Homans) si verifica a volte nelle trombosi venose profonde distali della gamba, ma non è un segno sensibile né specifico. Possono avere una maggiore specificità la dolorabilità della gamba, un aumento di volume dell'intera gamba, una differenza > 3 cm tra le circonferenze dei polpacci, un edema con segno della fovea e l'evidenza di circoli venosi collaterali superficiali; la trombosi venosa profonda è probabile quando sono presenti ≥ 3 segni in assenza di un'altra diagnosi verosimile (vedi tabella ).
Può essere presente una lieve iperpiressia; la trombosi venosa profonda può essere la causa di una febbre senza una causa riconosciuta, specialmente nei pazienti durante il decorso postoperatorio. I sintomi di embolia polmonare, se si verifica, possono essere affanno e dolore toracico pleuritico.
Score (punteggio) di Wells: probabilità di trombosi venosa profonda in base a fattori clinici
Fattori |
Dolorabilità lungo la distribuzione delle vene del polpaccio o della coscia |
Gonfiore di tutta la gamba |
Gonfiore del polpaccio (differenza > 3 cm di circonferenza tra i polpacci, misurato 10 cm al di sotto della tuberosità tibiale) |
Edema con segno della fovea più marcato nell'arto interessato |
Vene superficiali collaterali ectasiche |
Tumore attivo (trattamento in corso o somministrato nei 6 mesi precedenti) |
Immobilizzazione delle estremità inferiori (p. es., a causa di paralisi, paresi, ingessature, o recenti viaggi a lunga distanza) |
Chirurgia che porta all'immobilità per > 3 giorni nelle ultime 4 settimane |
Precedente trombosi venosa profonda |
Probabilità |
Probabilità uguale al numero di fattori, sottraendo 2 se la probabilità di diagnosi diversa è uguale o superiore a quella di trombosi venosa profonda.
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Basato su Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 2006;295(2):199-207. doi: 10.1001/jama.295.2.199 and Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ. 2006;175(9):1087-1092. doi: 10.1503/cmaj.060366 |
Le cause frequenti di gonfiore asimmetrico degli arti inferiori che simulano una trombosi venosa profonda sono:
Trauma dei tessuti molli
Compressione di una vena pelvica
Ostruzione di un vaso linfatico nella pelvi
Cisti poplitea (compresa la cisti di Baker) che ostruisce il ritorno venoso
Cause meno frequenti sono i tumori addominali o pelvici che ostacolano il ritorno venoso o linfatico.
Il gonfiore simmetrico bilaterale degli arti inferiori è la tipica conseguenza dell'uso di farmaci che provocano edemi declivi (p. es., i calcio-antagonisti diidropiridinici, gli estrogeni o le alte dosi di oppioidi), l'ipertensione venosa (solitamente dovuta a insufficienza cardiaca destra) e l'ipoalbuminemia; tuttavia, tale gonfiore può essere asimmetrico se coesiste un'insufficienza venosa e se è maggiore in un arto.
Le cause frequenti di dolore al polpaccio che simulano una trombosi venosa profonda acuta comprendono:
Cellulite che causa un eritema doloroso al polpaccio
Rottura di una cisti poplitea (pseudo-trombosi venosa profonda), che causa gonfiore, dolore e talvolta ecchimosi nella regione del malleolo mediale
Lacerazioni parziali o complete dei muscoli o dei tendini del polpaccio
Diagnosi della trombosi venosa profonda
Ecografia
A volte dosaggio del D-dimero
L'anamnesi e l'esame obiettivo aiutano a stabilire la probabilità di una trombosi venosa profonda prima dell'esecuzione degli esami (vedi tabella ). La diagnosi si basa solitamente sull'ecodoppler duplex con studio doppler del flusso. La necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici (p. es., dosaggio del D-dimero) e la loro scelta e sequenza dipendono dalla probabilità pre-test e a volte dai risultati dell'esame ultrasonografico. (Vedi figura .)
Approccio diagnostico in caso di sospetta trombosi venosa profonda
* Basato su uno strumento di decisione clinica come i criteri di Wells. † La soglia del D-dimero aggiustata per l'età è calcolata come l'età del paziente moltiplicata per 10 ng/mL (10 mcg/L) e viene utilizzata per pazienti > 50 anni con sospetto tromboembolismo venoso. Data from Chopard R, Albertsen IE, Piazza G. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA. 2020;324(17):1765-1776. doi:10.1001/jama.2020.17272 |
Non esiste un singolo protocollo di test ottimale; un approccio consiste nel fatto che i clinici stimino inizialmente la probabilità di una trombosi venosa profonda utilizzando una regola di predizione clinica validata come il punteggio di Wells (1). Nei pazienti con bassa probabilità, un D-dimero negativo è considerato sufficiente per escludere la trombosi venosa profonda ed evitare ulteriore imaging (2, 3). Nei pazienti con alta probabilità stimata dalla regola di predizione clinica, o in quelli con D-dimero positivo, l'ecografia compressiva viene utilizzata per diagnosticare (o escludere) la trombosi venosa profonda (4).
Ecografia
L'immagine a sinistra mostra una comprimibilità parziale della vena femorale comune (frecce). L'immagine a destra mostra un difetto di riempimento sul colordoppler. Questi segni sono compatibili con un trombo.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
L'ecografia identifica i trombi visualizzando direttamente il rivestimento venoso e dimostrando un'alterata compressibilità venosa o, con studi di flusso Doppler, un flusso venoso compromesso. Il test è sensibile al 90% circa e specifico al 98% per la trombosi venosa profonda degli arti inferiori (5).
D-Dimero
Il D-dimero è un prodotto della fibrinolisi; livelli elevati suggeriscono la recente presenza e lisi di trombi. A differenza dell'ecografia compressiva, il D-dimero è altamente sensibile (sensibilità circa 96%) ma non specifico (specificità circa 37%) (4). Un risultato positivo del test non è specifico; dato che i livelli possono essere aumentati da altre condizioni (p. es., malattie del fegato, traumi, gravidanza, fattore reumatoide positivo, infiammazione, recente intervento chirurgico, cancro), e occorre proseguire con altri test. I livelli di D-dimero aumentano anche con l'età, il che riduce ulteriormente la specificità nei pazienti anziani (6).
Imaging alternativo
La venografia tomografica computerizzata con mezzo di contrasto e la venografia con risonanza magnetica sono altre modalità di imaging, generalmente riservate ai casi in cui i risultati dell'ecografia sono negativi o indeterminati e il sospetto clinico per la trombosi venosa profonda rimane alto. Questi test di imaging sono meno validati per la trombosi venosa profonda, sono più costosi e possono essere associati ad altre complicanze (p. es., correlate all'esposizione a radiazioni e agenti di contrasto).
Esami per l'embolia polmonare
Se la sintomatologia è indicativa di un'embolia polmonare, è necessario un imaging aggiuntivo (p. es., angio-TC polmonare o meno frequentemente scintigrafia ventilazione/perfusione). Per maggiori dettagli, vedi Embolia polmonare.
Determinazione della causa
I pazienti con trombosi venosa profonda confermata e un evidente fattore di rischio (p. es., immobilizzazione, intervento chirurgico, trauma della gamba), così come la maggior parte dei pazienti con una prima trombosi venosa profonda non provocata, non necessitano di ulteriori esami.
I pazienti in cui i test per rilevare la trombofilia possono essere utili per guidare la durata del trattamento includono (7):
Pazienti con trombosi non provocata ricorrente
Pazienti con trombosi non provocata in una sede insolita (p. es., splancnica, seno cerebrale)
Donne che sviluppano trombosi entro 6 mesi dall'inizio della terapia ormonale (p. es., contraccettivi orali)
Alcune evidenze suggeriscono che il test per la presenza di ipercoagulabilità in pazienti con o senza fattori di rischio clinici non predice la recidiva di trombosi venosa profonda (8, 9, 10).
Lo screening per le neoplasie nei pazienti con una trombosi venosa profonda è poco utile (11). Un'indagine selettiva guidata da anamnesi completa, esame obiettivo ed esami di base (emocromo con formula, RX torace, esame delle urine, enzimi epatici, elettroliti sierici, azotemia e creatininemia) volta a diagnosticare un eventuale tumore è probabilmente sufficiente. Inoltre, i pazienti devono esser sottoposti a screening appropriato per il cancro (p. es., mammografia, colonscopia).
Trattamento delle trombosi venose profonde
Anticoagulazione
A volte terapia trombolitica, chirurgia o filtro della vena cava inferiore
È preferibile e più sicuro prevenire la trombosi venosa profonda che trattarla, in particolare nei pazienti ad alto rischio. Per una discussione più completa, vedi Prevenzione della trombosi venosa profonda.
Il trattamento mira soprattutto alla prevenzione dell'embolia polmonare e secondariamente al sollievo dei sintomi e alla prevenzione della ricorrenza della trombosi venosa profonda, dell'insufficienza venosa cronica e della sindrome post-trombotica. Il trattamento è generalmente lo stesso per la trombosi venosa profonda degli arti superiori e inferiori.
Misure generali di supporto includono il controllo del dolore con analgesici, che può includere una breve terapia (da 3 a 5 giorni) con FANS. Il trattamento prolungato con FANS o aspirina deve essere evitato perché i loro effetti antipiastrinici possono aumentare il rischio di complicanze emorragiche. Inoltre, l'elevazione delle gambe (supportate da un cuscino o da un'altra superficie morbida per evitare la compressione venosa) è consigliata nei periodi di inattività (1). I pazienti possono fare attività fisica finché la tollerano; non vi è evidenza che l'attività fisica precoce aumenti il rischio di dislocamento del coagulo e di embolia polmonare e inoltre potrebbe ridurre il rischio di insorgenza di sindrome post-trombotica (2).
Strategie anticoagulanti per la trombosi venosa profonda
(Per i dettagli sui farmaci specifici e sulle loro complicazioni, vedi Farmaci per la trombosi venosa profonda.)
Esistono diverse strategie per la terapia anticoagulante per i pazienti con trombosi venosa profonda:
Trattamento iniziale con eparina iniettabile (eparina non frazionata o a basso peso molecolare) seguito dopo diversi giorni dal trattamento a lungo termine con un farmaco per via orale (warfarin, un inibitore del fattore Xa o un inibitore diretto della trombina)
Trattamento iniziale e a lungo termine con eparina a basso peso molecolare
Trattamento iniziale e a lungo termine con alcuni inibitori orali del fattore Xa (rivaroxaban o apixaban)
Quasi tutti i pazienti con trombosi venosa profonda sono trattati con anticoagulanti (3, 4). L'eccezione sono i pazienti con trombi distali isolati senza sintomi gravi, in cui sono necessari imaging seriale e anticoagulazione solo se il trombo si estende. Vari anticoagulanti sono adatti per la terapia iniziale, e la scelta dell'agente è influenzata dalle comorbilità del paziente (p. es., disfunzione renale, cancro), dalle preferenze, dal costo e dalla convenienza.
Un'anticoagulazione inadeguata nelle prime 24-48 h può aumentare il rischio di ricorrenza o di embolia polmonare. Una trombosi venosa profonda acuta può essere trattata in regime ambulatoriale a meno che siano presenti sintomi importanti che richiedano analgesici parenterali, altri disturbi che precludano una dimissione sicura o altri fattori (p. es., funzionali, socioeconomici) che possano impedire al paziente di seguire la terapia prescritta. I regimi posologici per il trattamento della trombosi venosa profonda differiscono da quelli utilizzati per la prevenzione del tromboembolismo nei pazienti con fibrillazione atriale.
Un trattamento appropriato con anticoagulazione, in particolare warfarin con stretto monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (INR), riduce ma non elimina il rischio di sindrome post-trombotica (5).
Anticoagulanti orali diretti
Gli anticoagulanti orali diretti, inclusi apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban, sono preferiti rispetto al warfarin come trattamento di prima linea per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, comprese le trombosi associate al cancro. (vedi tabella ) (3, 4, 6). Rispetto al warfarin, questi farmaci hanno dimostrato di garantire una protezione analoga nella prevenzione della trombosi venosa profonda recidivante ed avere un simile (o con apixaban, forse più basso) rischio di grave sanguinamento (3). Inoltre, sono somministrati a dose fissa e quindi, a differenza del warfarin, non richiedono test di laboratorio in corso. Lo svantaggio principale è il costo più elevato rispetto al warfarin e l'alto costo degli agenti di inversione degli anticoagulanti orali ad azione diretta in caso di sanguinamento o della necessità di un intervento chirurgico o una procedura urgente.
Per i pazienti che devono iniziare l'edoxaban (un inibitore orale del fattore Xa) o il dabigatran (un inibitore diretto della trombina), l'agente orale viene iniziato dopo 5 giorni di eparina iniettabile (7). In alternativa, anticoagulanti orali diretti selezionati (rivaroxaban o apixaban) possono essere iniziati immediatamente senza aver prima somministrato un'eparina iniettabile.
Warfarin
Ad alcuni pazienti viene inizialmente somministrata eparina iniettabile (tipicamente a basso peso molecolare) per 5-7 giorni, seguita da un trattamento a lungo termine con warfarin, che viene iniziato entro 24 h dall'inizio dell'eparina iniettabile. Sebbene l'eparina agisca rapidamente e fornisca un'immediata terapia anticoagulante, il warfarin impiega circa 5 giorni per ottenere un effetto terapeutico; quindi, l'eparina è necessaria per 5-7 giorni. Il warfarin è l'approccio raccomandato per i pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi (4).
Eparina a basso peso molecolare
Per i pazienti selezionati (p. es., con estesa trombosi venosa profonda iliofemorale o cancro), può essere preferito il trattamento continuo con eparina a basso peso molecolare piuttosto che il passaggio a un agente orale (6).
Il fondaparinux, un inibitore parenterale del fattore Xa, viene talvolta sostituito all'eparina a basso peso molecolare e può anche essere usato per trattare la trombosi venosa profonda acuta.
Durata della terapia
La durata iniziale dell'anticoagulazione è di 3-6 mesi (3, 4). I soggetti con fattori di rischio transitori per la trombosi venosa profonda (p. es., immobilizzazione, chirurgia) possono sospendere di solito l'assunzione di anticoagulanti dopo 3-6 mesi. I pazienti con trombosi venosa profonda idiopatica (o non provocata) senza fattori di rischio noti, trombosi venosa profonda ricorrente o trombosi venosa profonda dovuta a un fattore di rischio cronico e persistente (inclusi cancro e stati ipercoagulabili come la sindrome da antifosfolipidi o carenza di proteina C, proteina S o antitrombina) devono continuare l'anticoagulazione indefinitamente (anticoagulazione estesa) per la prevenzione secondaria della trombosi venosa profonda ricorrente e la prevenzione dell'embolia polmonare, con rivalutazione periodica dei rischi e dei benefici. In alcuni pazienti, è necessaria un'anticoagulazione a vita.
Per pazienti selezionati che richiedono un'anticoagulazione estesa, possono essere considerati regimi a dose ridotta di apixaban o rivaroxaban. L'uso di apixaban a dose ridotta per pazienti con trombosi venosa profonda associata a cancro e di rivaroxaban a dose ridotta per pazienti ad alto rischio di recidiva di trombosi venosa profonda sembra essere efficace quanto i regimi a dose piena per l'anticoagulazione estesa, conferendo anche un rischio inferiore di sanguinamento significativo (1, 8, 9).
Filtro sulla vena cava inferiore (filtro cavale inferiore)
Il filtro cavale inferiore può aiutare a prevenire l'embolia polmonare nei pazienti con una trombosi venosa profonda degli arti inferiori che hanno controindicazioni alla terapia con anticoagulanti (3, 4). Il filtro cavale inferiore viene collocato nella vena cava inferiore appena al di sotto della vena renale tramite il cateterismo di una vena giugulare interna o di una vena femorale. Alcuni filtri cavali inferiori sono rimovibili e possono essere usati temporaneamente (p. es., sino a quando le controindicazioni agli anticoagulanti si risolvono).
Questa TC mostra un filtro cavale inferiore impiantato.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Sebbene i filtri cavali inferiori riducano il rischio di embolia polmonare acuta dopo trombosi venosa profonda, non riducono la mortalità e aumentano il rischio di trombosi venosa profonda successiva, nonché di altre complicazioni a lungo termine (p. es., possono svilupparsi collaterali venosi, fornendo agli emboli una via per aggirare il filtro) (4, 10). Vi è inoltre un aumentato rischio di recidiva di trombosi venosa profonda. Inoltre, i filtri cavali inferiori possono dislocarsi o essere ostruiti da un coagulo. Un filtro con occlusione trombotica può causare congestione venosa bilaterale degli arti inferiori (compresi la flegmasia cerulea dolens acuta), ischemia della porzione inferiore del corpo, e danno renale acuto. Il trattamento di un filtro dislocato è la rimozione, attraverso approccio angiografico o chirurgico.
Terapia trombolitica (fibrinolitica)
I farmaci trombolitici, fra cui l'alteplase, la tenecteplase e la streptochinasi, lisano i coaguli e possono risultare più efficaci rispetto ai soli anticoagulanti in pazienti selezionati, ma il rischio di sanguinamento è più elevato che con l'eparina. Di conseguenza, i trombolitici devono essere presi in considerazione solo in pazienti altamente selezionati con trombosi venosa profonda, come quelli < 60 anni con estesa trombosi venosa profonda ileofemorale che presentano un'ischemia degli arti in evoluzione o in atto (p. es., flegmasia cerulea dolens) e non presentano fattori di rischio per il sanguinamento (3).
La trombolisi diretta con catetere ha ampiamente sostituito la somministrazione sistemica quando utilizzata per la trombosi venosa profonda e può essere presa in considerazione in alcuni pazienti per aiutare a prevenire la sindrome post-trombotica (5).
Chirurgia
Il ricorso alla chirurgia è raramente necessario. Tuttavia, la trombectomia, la fasciotomia o entrambe sono obbligatorie nella phlegmasia alba dolens o nella phlegmasia cerulea dolens resistenti ai trombolitici, per tentare di prevenire una gangrena che può mettere in pericolo l'arto.
Prognosi della trombosi venosa profonda
Anche con il trattamento, la trombosi venosa profonda degli arti inferiori può avere approssimativamente un rischio da < 1 a 2% di embolia polmonare fatale (1, 2); il decesso per trombosi venosa profonda degli arti superiori è molto raro. Il rischio di ricorrenza della trombosi venosa profonda è minimo nei pazienti con fattori di rischio transitori (p. es., chirurgia, traumi, immobilità temporanea) e maggiore nei pazienti con fattori di rischio permanenti (p. es., neoplasia), trombosi venosa profonda idiopatica o incompleta risoluzione di precedente trombosi venosa profonda (trombo residuo). Un livello di D-dimero normale ottenuto dopo l'interruzione dell'anticoagulazione per 3-4 settimane può aiutare a predire un rischio relativamente basso di recidiva di trombosi venosa profonda o di embolia polmonare, più nelle donne che negli uomini (3). Il rischio dell'insufficienza venosa è difficile da prevedere. I fattori di rischio per la sindrome post-trombotica includono la trombosi prossimale (iliofemorale), la trombosi venosa profonda ipsilaterale ricorrente, l'aumento dell'indice di massa corporea, l'età avanzata e un'anticoagulazione non ottimale (4).
Riferimenti relativi alla prognosi
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2. Laporte S, Mismetti P, Décousus H, et al. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation. 2008;117(13):1711-1716. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.726232
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Punti chiave
I sintomi e i segni sono aspecifici, quindi i medici devono essere attenti, in particolare nei pazienti ad alto rischio.
I pazienti a basso rischio possono essere sottoposti al dosaggio dei D-dimeri, perché un risultato normale esclude essenzialmente la trombosi venosa profonda; gli altri devono essere sottoposti a ecografia.
Il trattamento iniziale è con un'eparina iniettabile (eparina non frazionata o a basso peso molecolare) seguita da un anticoagulante orale (warfarin, dabigatran o un inibitore del fattore Xa) oppure con un'eparina a basso peso molecolare; in alternativa, gli inibitori orali del fattore Xa il rivaroxaban e l'apixaban possono essere utilizzati per il trattamento iniziale o in corso.
La durata del trattamento è tipicamente di 3-6 mesi, a seconda della presenza e della natura dei fattori di rischio; alcuni pazienti richiedono un trattamento prolungato.
