Una protesi dell'arto è un arto artificiale che sostituisce una parte del corpo mancante.
Le principali cause di amputazione degli arti sono
Malattie vascolari (in particolare da diabete e arteriopatia periferica)
Carcinoma
Lesioni (p. es., incidenti automobilistici o sul lavoro, combattimenti militari)
Anomalia congenita
Negli Stati Uniti, poco più dello 0,5% delle persone vive attualmente con la perdita di un arto, e si effettuano circa 500 amputazioni ogni giorno (1). È probabile che questa percentuale aumenti a causa dell'invecchiamento della popolazione e del conseguente aumento dell'incidenza del diabete mellito e delle malattie vascolari.
Obiettivi
Gli obiettivi di adattamento della protesi comprendono il comfort, la stabilità nello stare in piedi e nel camminare, e il consentire lo svolgimento delle varie attività quotidiane. Le protesi sono costituite da un'interfaccia personalizzata, da un invaso e da una grande varietà di altre componenti che hanno diversi obiettivi, dalla semplice mobilità alle attività ad alto impatto. I recenti progressi nei materiali di imbottitura, nel design dell'invaso protesico e nella tecnologia delle componenti del piede, della caviglia, del ginocchio, della mano, del polso e del gomito hanno notevolmente migliorato il comfort e la funzionalità.
Persone altamente motivate, portatori di protesi in buona salute possono compiere comunque imprese incredibili (p. es., praticare paracadutismo, scalare montagne, completare corse di triathlon, partecipare a pieno titolo nello sport, o tornare a lavori impegnativi o prestare servizio militare). Anche se la protesi fosse utilizzata solo per attività di base o più impegnative può fornire grandi benefici psicologici.
Un uso riuscito della protesi dipende da quanto segue:
Condizioni di salute di base del paziente e capacità fisiche e cognitive
Anatomia (p. es., lunghezza e condizione dell'arto residuo)
Adattamento dell'invaso della protesi (p. es., comfort e stabilità)
Funzionalità ed efficienza biomeccanica dei componenti della protesi
L'impianto della protesi e l'esecuzione, da parte del paziente, degli aggiustamenti fisici e mentali necessari per funzionare con la protesi sono un processo protratto e impegnativo. Non tutti i pazienti sono candidati per tutti i tipi di protesi.
Equipe di riabilitazione dopo amputazione della gamba
La riabilitazione precoce facilita il recupero e il futuro successo nell'utilizzo di una protesi (2). Quando possibile, la riabilitazione inizia prima dell'amputazione e, nei casi non elettivi, già dal primo giorno postoperatorio.
Il successo è più probabile quando un'équipe clinica interdisciplinare lavora con il paziente. La composizione dell'équipe varia a seconda delle esigenze del paziente. Come minimo, i membri principali comprendono il chirurgo, il protesista e il terapista. I protesisti valutano il paziente e progettano, adattano, fabbricano e forniscono un continuo follow-up per mantenere la protesi, e forniscono consigli e istruzioni sulla cura. Per i casi più complessi, l'équipe potrebbe anche includere un fisiatra, un fisioterapista, un terapista occupazionale, un assistente sociale, uno psicologo e i membri della famiglia.
Amputazioni
L'amputazione può interessare sia un arto intero che una parte di esso. Le decisioni che riguardano i livelli di amputazione si basano, in primo luogo, sulla vitalità tissutale e sulla capacità di mantenere un'adeguata circolazione nell'arto residuo. L'obiettivo è quello di rimuovere i tessuti devitalizzati, ischemici o infetti, e di mantenere la lunghezza funzionale compatibile con la guarigione, la tecnologia protesica e la riabilitazione di successo. Altre importanti considerazioni chirurgiche comprendono la chiusura del midollo osseo, con un'adeguata copertura muscolare sulle ossa terminali, e la possibilità di un innesto per i muscoli tagliati. Un'adeguata copertura muscolare migliora la capacità di carico, che, a sua volta, aiuta a prevenire l'osteoporosi nell'osso residuo, che può verificarsi molto rapidamente dopo l'amputazione. Avere un innesto permette la contrazione muscolare, che migliora la potenza dell'arto, aumenta l'afflusso arterioso, diminuisce la stasi venosa e diminuisce il rischio di sintomi neurologici e dolore.
La quantità e la qualità di ossa, muscoli, nervi e cute sono fondamentali per il successo dell'intervento protesico. Le protesi più tecnologicamente avanzate non riescono a superare le carenze legate a una tecnica chirurgica subottimale. Viceversa, una procedura chirurgica ottimale non avrà un buon esito con una protesi inadeguata e poco adatta.
I livelli di amputazione sono in qualche modo standardizzati:
Le amputazioni degli arti superiori comprendono
Parziale della mano: dito, metacarpale-falangea, carpale-metacarpale
Disarticolazione del polso
Transradiale
Disarticolazione del gomito
Transumerale
Disarticolazione della spalla e amputazione del quarto anteriore
Le amputazioni degli arti inferiori comprendono
Parziale del piede: resezione del raggio transmetatarsale
Tarsometatarsale (Lisfranc)
Transtarsale (Chopart)
Transcalcaneale (Boyd)
Disarticolazione della caviglia
Transtibiale
Disarticolazione del ginocchio
Transfemorale
Disarticolazione dell'anca ed emipelvectomia
Poiché la progettazione dei diversi tipi di invaso può trarre beneficio da lievi modifiche nella tecnica chirurgica, è utile una consulenza preoperatoria tra chirurgo e protesista.
Preparazione del paziente
La preparazione preoperatoria del paziente e della famiglia è importante, in particolare l'educazione sulla necessità dell'amputazione e sul bisogno dell'impegno e della partecipazione attiva del paziente nell'intero processo. La visita di una persona matura con un'amputazione e caratteristiche simili può essere molto utile. Soprattutto, l'intero orientamento deve essere realistico. Si devono comunicare i vari tipi di esiti probabili, piuttosto che il miglior esito possibile.
Le misure basate sulle prestazioni, come l'Amputee Mobility Predictor, possono aiutare a determinare il probabile livello funzionale (3).
Le condizioni mediche premorbose, compresa la nutrizione inadeguata, si devono alleviare il più possibile. Il diabete scarsamente controllato e la malattia cardiopolmonare possono interferire con la guarigione e/o la riabilitazione. Anche il fumo è dannoso per la guarigione, quindi le misure per smettere di fumare sono importanti.
Gestione postoperatoria e complicanze
La gestione postoperatoria immediata comprende misure per
Mantenere il range di movimento per prevenire retrazioni articolari
Mantenere o aumentare la forza e il condizionamento generale
Gestire l'edema (p. es., per compressione)
Quando il recupero lo consente, i pazienti devono iniziare a desensibilizzare l'arto residuo terminale con il massaggio, la percussione, la vibrazione e il carico progressivo. Le sane abitudini alimentari devono essere incoraggiate.
L'adattamento della protesi può iniziare quando la ferita chirurgica è sufficientemente guarita, il volume di liquido degli arti residui si è stabilizzato a un livello accettabile, il paziente ha una forza generale e una mobilità articolare sufficienti, e viene data la dimissione medica, di solito dopo 7-10 settimane dall'amputazione.
L'arto residuo subirà notevoli cambiamenti morfologici dai 6 ai 18 mesi dopo l'amputazione. Le protesi preparatorie/temporanee vengono adattate fino alla stabilizzazione dell'arto residuo momento in cui viene fornita una protesi definitiva. Una protesi temporanea permette al paziente di abituarsi a una protesi e, per l'amputazione degli arti inferiori, di stare in piedi e di sostenere il peso. Possono essere necessarie diverse sostituzioni dell'invaso prima che il volume dei liquidi dell'arto residuo si stabilizzi e si possano iniziare le procedure protesiche definitive.
L'allenamento della deambulazione per l'amputato agli arti inferiori ha lo scopo di migliorare la consapevolezza spazio-temporale e la cinematica articolare degli arti inferiori e di minimizzare la quantità di energia necessaria per deambulare con la protesi (vedi anche Riabilitazione dopo amputazione della gamba).
Le complicanze comprendono, di solito, persistente dolore all'arto residuo, grave ipersensibilità (sia superficialmente che nei tessuti più profondi), insufficienza circolatoria, lesioni cutanee e edema dell'arto residuo. Queste possono essere dovute a un problema con l'arto residuo o con la protesi e/o l'invaso.
Riferimenti
1. Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, et al: Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil 89(3):422-429, 2008. doi:10.1016/j.apmr.2007.11.005
2. Webster JB, Crunkhorn A, Sall J, et al: Clinical Practice Guidelines for the Rehabilitation of Lower Limb Amputation: An Update from the Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Am J Phys Med Rehabil 98(9):820-829, 2019. doi:10.1097/PHM.0000000000001213
3. Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, et al: The Amputee Mobility Predictor: an instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate. Arch Phys Med Rehabil 83(5):613-27, 2002. doi: 10.1053/ampr.2002.32309
