Pneumocystis jirovecii, un champignon atypique, est une cause fréquente de pneumonie chez les patients immunodéprimés, en particulier chez les patients infectés par le VIH et ceux qui reçoivent un traitement par corticostéroïdes. Les symptômes comprennent une fièvre, une dyspnée et une toux sèche. Le diagnostic nécessite la mise en évidence du microrganisme dans un prélèvement d'expectoration induite ou par prélèvement bronchoscopique. Le traitement repose sur les antibiotiques, habituellement le triméthoprime/sulfaméthoxazole ou la dapsone plus triméthoprime, clindamycine/primaquine, l'atovaquone ou la pentamidine. Les patients dont la PaO2 est < 70 mmHg ou la saturation en oxygène < 92% doivent recevoir des corticostéroïdes systémiques. Le pronostic est généralement bon avec un traitement institué en temps opportun.
(Voir aussi Revue générale des pneumonies et Pneumonie chez les patients immunodéprimés.)
Pneumocystis jirovecii est un microrganisme très répandu transmis par voie aérienne non pathogène chez les patients immunocompétents. Cependant, certains patients sont à risque de développer une pneumonie à P. jirovecii:
Patients infectés par le VIH et numération des lymphocytes T CD4+ < 200/microL ou < 14%
Receveurs de greffes d'organes
Patients porteurs de cancers hématologiques
Patients qui prennent des corticostéroïdes ou d'autres médicaments immunosuppresseurs
Avec l'avènement d'un traitement antirétroviral efficace, l'incidence de l'infection à Pneumocystis jirovecii a considérablement diminué chez les patients infectés par le VIH. Cependant, les patients qui ne savent pas qu'ils sont infectés pas le VIH ou qui ne prennent pas de traitement antirétroviral restent à haut risque de développer une pneumonie à P. jirovecii.
La plupart des patients présentent une fièvre, une dyspnée et une toux sèche non productive qui évolue sur plusieurs semaines (infection par le VIH) sur plusieurs jours (autres causes d'altération de l'immunité à médiation cellulaire). La dyspnée est fréquente.
Diagnostic de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii
Rx thorax
Oxymétrie pulsée
Confirmation histopathologique
L'examen clinique révèle une fièvre et une tachypnée chez la plupart des patients. Pour diagnostiquer la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, les patients doivent subir une rx thorax et une évaluation de l'oxygénation par oxymétrie de pouls.
La rx thorax montre habituellement des infiltrats bilatéraux diffus périhilaires, mais 20 à 30% des patients ont une rx normale. Une TDM montre souvent des infiltrats en verre dépoli, même lorsque la rx thorax est normale.
Une hypoxémie est souvent présente, même lorsque la rx thorax ne montre pas d'infiltrat; ce signe peut être un indice important pour le diagnostic. Si l'oxymétrie pulsée est normale, des mesures des gaz du sang artériel sont souvent effectuées pour rechercher une augmentation du gradient d'oxygène alvéolo-artériel.
Pièges à éviter
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Si cela est effectué, les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent une capacité de diffusion altérée (bien que les épreuves fonctionnelles respiratoires soient rarement effectués comme test diagnostique de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii).
Des taux élevés de bêta-D glucan et de lactate déshydrogénase (LDH) sériques ne sont pas spécifiques mais peuvent étayer le diagnostic.
La mise en évidence de Pneumocystis jirovecii dans un prélèvement respiratoire est nécessaire pour confirmer le diagnostic. La détection par PCR a le rendement diagnostique le plus élevé. La coloration directe par anticorps fluorescent avec un anticorps monoclonal est souvent utilisée. Les colorations à la méthénamine argent, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modifiée ou Weigert-Gram peuvent être utilisées mais sont moins sensibles. Les prélèvements respiratoires appropriés comprennent les prélèvements de crachats (habituellement induits) et un lavage bronchoalvéolaire ou les aspirations endotrachéales (chez les patients intubés). Si les crachats induits sont négatifs, une bronchoscopie avec lavage doit être effectuée car elle a une sensibilité beaucoup plus élevée.
By permission of the publisher. De Huang L, Piliero P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Traitement de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii
Triméthoprime/sulfaméthoxazole
Corticostéroïdes si la pression partielle d'oxygène artériel (PaO2) est < 70 mmHg ou si l'oxymétrie pulsée est < 92% en air ambiant
Le traitement comprend le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX). Le traitement peut être administré avant confirmation du diagnostic car les kystes de P. jirovecii persistent dans les poumons pendant plusieurs semaines. Les effets indésirables du traitement sont plus fréquents chez le patient qui souffrent du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) et comprennent des éruptions cutanées, une neutropénie, une hépatite et de la fièvre.
D'autres protocoles, qui sont également administrés pendant 21 jours, utilisent les médicaments suivants
Triméthoprime avec dapsone
Clindamycine plus primaquine
Pentamidine
Atovaquone (pour la pneumonie légère)
La principale limite au traitement par la pentamidine est la fréquence élevée des effets indésirables toxiques comprenant une lésion rénale aiguë, une hypotension et une hypoglycémie.
Le traitement adjuvant par des corticostéroïdes est recommandé si la PaO2 est < 70 mmHg ou l'oxymétrie pulsée < 92% en respirant l'air ambiant. Les doses de corticostéroïdes sont diminuées sur 21 jours.
Pronostic de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii
La mortalité globale est élevée chez les patients hospitalisés pour pneumonie à P. jirovecii. Les facteurs de risque de mort peuvent comprendre des antécédents de pneumonie à P. jirovecii, le grand âge, et, en cas d'infection par le VIH, des lymphocytes T CD4+ < 50 cellules/microL.
Prévention de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii
Les patients infectés par le VIH qui ont eu une pneumonie à P. jirovecii ou qui ont une numération des lymphocytes T CD4+ < 200 cellules/microL doivent recevoir une prophylaxie par TMP/SMX; si cet antibiotique n'est pas toléré, la dapsone ou la pentamidine en aérosol peuvent être utilisées. Ces protocoles prophylactiques sont aussi indiqués chez de nombreux patients non-infectés par le VIH à risque de pneumonie à P. jirovecii.
Points clés
Évoquer une pneumonie à P. jirovecii chez les patients immunodéprimés, même si les symptômes respiratoires sont bénins et, même si la rx thorax est normale.
Effectuer un examen histopathologique sur les crachats provoqués ou les prélèvements obtenus par bronchoscopie.
Traiter les patients par le triméthoprime/sulfaméthoxazole, ajout d'un corticostéroïde si la PaO2 est < 70 mmHg.
