La prise en charge de la broncho-pneumopathie chronique obstructive comprend le traitement de la maladie chronique en état stable et les exacerbations.
Le traitement médicamenteux de la crise d'asthme comprend
Supplémentation en oxygène
Bronchodilatateurs
Corticostéroïdes
Antibiotiques
Parfois, assistance ventilatoire avec ventilation non invasive ou intubation et ventilation
Les objectifs immédiats sont d'assurer une oxygénation suffisante et un pH sanguin proche de la normale, de lever l'obstruction des voies respiratoires et de traiter toute cause sous-jacente.
La cause d'une exacerbation aiguë est souvent inconnue, bien que la majeure partie des exacerbations aiguës résultent d'infections bactériennes ou virales. Le tabagisme, l'exposition à des agents irritants par voie inhalée, et des niveaux élevés de pollution aérienne peuvent également jouer un rôle.
Les patients qui ont des exacerbations légères et un soutien à domicile approprié peuvent souvent être traités en ambulatoire. Les personnes âgées, les patients fragiles et ceux affectés de comorbidités, un antécédent d'insuffisance respiratoire, ou des anomalies majeures des gaz du sang artériel sont hospitalisés pour une surveillance et la mise en route d'un traitement. Les patients présentant des exacerbations avec risque vital immédiat se manifestant par une hypoxémie aiguë, modérée à sévère, non corrigée, une acidose respiratoire aiguë, des troubles du rythme cardiaque de novo ou une aggravation de l'insuffisance respiratoire malgré la prise en charge hospitalière, doivent être admis en USI et leur statut respiratoire doit être fréquemment surveillé.
Oxygène dans les exacerbations aiguës des BPCO
De nombreux patients, même ceux qui n'ont pas besoin de soutien chronique par de l'oxygène, ont besoin d'une supplémentation en oxygène lors d'une exacerbation d'une BPCO. L'hypercapnie peut s'aggraver chez les patients à qui l'on administre de l'oxygène. Cette détérioration est traditionnellement considérée comme la résultante d'une diminution de l'activité du centre respiratoire contrôlant l'hypoxémie. L'administration d'oxygène, même si elle peut aggraver l'hypercapnie, est recommandée. De nombreux patients qui ont une BPCO ont une hypercapnie chronique et aiguë, une dépression sévère du système nerveux central est donc peu probable à moins que la pression partielle de dioxyde de carbone artériel (PaCO2) soit > 85 mmHg. Le niveau cible de PaO2 (pression partielle artérielle d'oxygène) est d'environ 60 mmHg; des niveaux plus élevés offrent peu d'avantages et augmentent le risque d'hypercapnie. Dans la plupart des cas, de faibles concentrations d'oxygène amélioreront l'hypoxémie. Le besoin de concentrations élevées d'oxygène suggère qu'une physiologie de shunt droit-gauche est active et que d'autres facteurs contribuent à l'hypercapnie (p. ex., pneumonie ou œdème pulmonaire).
Chez les patients prédisposés à l'hypercarbie (un taux élevé de bicarbonate dans le sérum peut être le signe d'une acidose respiratoire compensée), l'oxygène est administré par une sonde nasale ou un masque de Venturi afin de permettre une régulation et une surveillance précises du patient. Les patients dont l'état se détériore sous oxygénothérapie (p. ex., ceux présentant une acidose sévère ou une dépression du système nerveux central) doivent bénéficier d'une assistance ventilatoire.
De nombreux patients, pour lesquels l'oxygénothérapie à domicile est mise en route pour la première fois après une hospitalisation pour exacerbation, s'améliorent dans les 30 jours et n'ont plus de besoin ultérieur d'oxygène. Par conséquent, l'indication d'oxygène à domicile doit être réévaluée 60 à 90 jours après la sortie de l'hôpital.
Assistance ventilatoire en cas d'exacerbation aiguë d'une BPCO
La ventilation à pression positive non invasive (p. ex., une aide pressionnelle ou une ventilation à pression positive par masque) est une alternative à la ventilation mécanique complète. La ventilation non invasive semble réduire le recours à l'intubation, la durée du séjour hospitalier et diminue la mortalité des exacerbations sévères (définies par un pH < 7,30 chez des patient hémodynamiquement stables sans risque immédiat d'arrêt respiratoire) (1).
Il semble que la ventilation non invasive n'ait aucun effet chez les patients présentant des exacerbations moins sévères. Cependant, elle peut être indiquée chez les patients de ce groupe dont les gaz du sang artériel s'aggravent malgré le traitement médicamenteux initial ou l'oxygénothérapie ou pour lesquels la ventilation mécanique invasive semble indiquée de manière imminente mais qui ne demandent pas d'intubation pour contrôler les voies respiratoires ni de sédation pour une agitation. Les patients qui ont une dyspnée sévère et une hyperinflation et qui utilisent leurs muscles respiratoires accessoires peuvent également être soulagés par la pression expiratoire positive. Une aggravation respiratoire pendant la ventilation non invasive implique un transfert vers une ventilation mécanique invasive.
Une aggravation des gaz du sang artériel et de l'état neurologique et un épuisement respiratoire évolutif sont des indications d'intubation endotrachéale et de ventilation mécanique. Les réglages de ventilation, les stratégies de prise en charge et les complications sont traités dans un autre chapitre. Les facteurs de risque de dépendance au respirateur comprennent
Volume expiratoire maximal en 1 s (VEMS1) < 0,5 L
Gaz du sang artériel stables avec une PaO2 < 50 mmHg ou une PaCO2 > 60 mmHg
Limitation sévère des efforts
Mauvais état nutritionnel
Si le patient est à haut risque, une discussion sur ses souhaits au regard de l'intubation et de la ventilation mécanique doit être initiée et documentée (voir Directives anticipées) pendant que le patient est stable et qu'il n'est pas hospitalisé. Cependant, une préoccupation excessive concernant une possible dépendance envers la ventilation ne doit pas retarder la prise en charge d'une insuffisance respiratoire aiguë; de nombreux patients traités par ventilation mécanique peuvent récupérer l'état de santé qui était le leur avant l'exacerbation.
Une oxygénothérapie nasale à haut débit a également été utilisée dans l'insuffisance respiratoire aiguë par exacerbation d'une BPCO et peut être essayée chez ceux qui ne tolèrent pas la ventilation par masque non invasif.
Chez les patients nécessitant une intubation prolongée (p. ex., > 2 semaines), une trachéotomie est indiquée pour améliorer le confort et faciliter la communication et l'alimentation. Grâce à un programme de réhabilitation respiratoire multidisciplinaire de qualité, comprenant une supplémentation alimentaire et un soutien psychologique, de nombreux patients traités par ventilation mécanique prolongée peuvent être sevrés avec succès et retrouver leur niveau d'activité antérieur.
Des programmes spécialisés existent en cas de dépendance à la ventilation après une insuffisance respiratoire aiguë. Certains patients peuvent s'abstenir de ventilation pendant la journée. Dans le cas des patients bénéficiant d'installations adéquates à domicile, la formation des membres de la famille peut leur permettre de rentrer à domicile avec leur ventilation.
Chez les patients présentant une hypercapnie chronique sévère et hospitalisés pour une aggravation, la ventilation nocturne non invasive réduit l'hypercapnie et peut améliorer la survie (2). Ce traitement n'améliore pas la qualité de vie à long terme, la mise en œuvre doit donc impliquer une prise de décision partagée avec le patient.
Pièges à éviter
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Références concernant l'assistance ventilatoire
1. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;7(7):CD004104. Publié le 13 juillet 2017. doi:10.1002/14651858.CD004104.pub4
1. Raveling T, Vonk J, Struik FM, et al. Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2021;8(8):CD002878. Publié le 9 aout 2021. doi:10.1002/14651858.CD002878.pub3
Traitement médicamenteux de l'exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO)
Les bêta-agonistes et les anticholinergiques, avec ou sans corticostéroïdes, doivent être débutés de manière simultanée à l'oxygénothérapie (quel que soit le mode d'administration de l'oxygène) dans le but d'inverser l'obstruction des voies respiratoires. Les méthylxanthines, autrefois considérées comme essentielles pour le traitement des exacerbations aiguës des BPCO, ne sont plus utilisées; leurs effets toxiques sont supérieurs à leurs bénéfices.
Bêta-agonistes
Les bêta-agonistes de courte durée d'action sont la pierre angulaire du traitement médicamenteux des exacerbations aiguës. Le médicament le plus largement utilisé est l'albutérol. L'administration par voie inhalée en utilisant un aérosol-doseur permet d'obtenir une bronchodilatation rapide; il n'existe aucune donnée indiquant que les doses administrées par un nébuliseur sont plus efficaces que les aérosols-doseurs. En cas de bronchospasme grave, il est parfois possible d'administrer des nébuliseurs continus.
Agents anticholinergiques
L'ipratropium, un anticholinergique, est efficace dans l'exacerbation aiguë de BPCO et doit être administré simultanément ou en alternance avec les bêta-agonistes. La posologie est de 0,25 à 0,5 mg par voie nébulisée ou de 2 à 4 inhalations (17 à 18 mcg par bouffée) en aérosol-doseur toutes les 4 à 6 heures. L'ipratropium entraîne généralement une bronchodilatation semblable à celle des bêta-agonistes lorsqu'ils sont utilisés aux posologies recommandées.
Le rôle des médicaments anticholinergique de longue durée d'action, dans le traitement des exacerbations n'est pas défini.
Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes doivent être commencés immédiatement dans toute exacerbation, hormis les exacerbations légères. Les options comprennent la prednisone 30 à 60 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 5 à 7 jours et arrêtée directement ou diminuée en 7 à 14 jours en fonction de la réponse clinique. Une alternative parentérale est la méthylprednisolone 60 à 500 mg IV 1 fois/jour pendant 3 jours, puis diminuée progressivement sur 7 à 14 jours. Ces médicaments sont équivalents dans leurs effets aigus.
Antibiotiques
Les antibiotiques sont recommandés en cas d'exacerbations avec expectorations purulentes. Certains prescrivent des antibiotiques de manière empirique en cas de changement de couleur des expectorations ou pour des anomalies non spécifiques sur la rx thorax. L'examen bactériologique des crachats avec coloration de Gram et mise en culture n'est pas nécessaire avant le traitement sauf en cas de suspicion de microrganisme inhabituel ou résistant (p. ex., chez les patients hospitalisés, en institution ou immunodéprimés). Des médicaments efficaces contre la flore buccale sont indiqués.
Le choix du médicament est dicté par les profils locaux de sensibilité bactérienne et les antécédents du patient. Le triméthoprime/sulfaméthoxazole, l'amoxicilline ou la doxycycline est administré pendant 7 à 14 jours. Une alternative pour l'antibiotique est l'azithromycine.
Lorsque l'état clinique du patient est sévère ou les données cliniques suggèrent que les microrganismes sont résistants, des médicaments de seconde intention à plus large spectre peuvent être utilisés. Ces médicaments comprennent l'amoxicilline/acide clavulanique, les fluoroquinolones (p. ex., ciprofloxacine, lévofloxacine), les céphalosporines de 2e génération (p. ex., céfuroxime, céfaclor). Ces médicaments sont efficaces contre les souches productrices de bêta-lactamases d'Haemophilus influenzae et de Moraxella catarrhalis (anciennement connues sous le nom de Branhamella catarrhalis), mais ils ne se sont pas avérés plus efficaces que les médicaments de première intention chez la plupart des patients.
Les patients peuvent être éduqués pour reconnaître une modification de l'aspect des expectorations, la survenue d'une purulence signant une exacerbation imminente motivant la mise en route d'une cure d'antibiotiques tous les jours pendant 10 à 14 jours.
Si disponible, la mesure de taux faibles de protéine C réactive (CRP) peut permettre de décider chez quels patients éviter l'utilisation d'antibiotiques (1).
La prophylaxie antibiotique sur le long terme est uniquement recommandée chez les patients présentant des modifications structurales pulmonaires, telles que des bronchectasies ou des bulles infectées.
En cas d'exacerbations fréquentes, l'utilisation de macrolides à long terme réduit la fréquence des exacerbations, mais peut avoir des effets indésirables.
Autres médicaments
Les antitussifs, tels que le dextrométhorphane et le benzonatate, n'ont aucun rôle dans le traitement des exacerbations de la BPCO.
Les opiacés (p. ex., codéine, hydrocodone, oxycodone) doivent être utilisés judicieusement pour soulager certains symptômes (p. ex., quintes de toux sévères, douleur) parce que ces médicaments peuvent inhiber une toux productive, altérer l'état neurologique et causer une constipation.
Référence concernant le traitement pharmacologique
1. Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med 2019;381(2):111-120. doi:10.1056/NEJMoa1803185
Points clés
La plupart des patients hospitalisés qui ont une exacerbation d'une maladie pulmonaire obstructive chronique ont besoin d'une supplémentation en oxygène pendant une exacerbation.
Les bêta-agonistes inhalés à courte durée d'action sont la pierre angulaire du traitement médicamenteux des exacerbations aiguës.
Utiliser les antibiotiques en cas d'exacerbations aiguës avec expectorations purulentes.
Chez les patients atteints de BPCO sévère, il faut aborder les soins de fin de vie de manière proactive, y compris les préférences en matière de ventilation mécanique et de sédation palliative.
