Céphalée par surconsommation de médicaments

Les médicaments les plus fréquemment pris par les patients qui ont des céphalées par abus de médicaments sont les suivants

• Opiacés

• Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

• Antalgiques contenant du butalbital

• Aspirine ou paracétamol pris avec de la caféine

• Ergotamine

• Triptans

Le mécanisme de la céphalée par abus médicamenteux est supposé comprendre une sensibilisation du système nerveux central similaire à celle qui se produit dans la migraine.

Une plus grande prévalence de la toxicomanie chez les sujets souffrant de céphalées par abus de médicaments suggère une composante comportementale. Une prédisposition génétique peut également être en cause.

Les céphalées surviennent quotidiennement ou presque tous les jours, souvent au réveil. Des nausées, une irritabilité et des difficultés de concentration peuvent être présentes. L'emplacement et les caractéristiques de la douleur sont variables.

• Critères cliniques

• Rarement, TDM ou IRM pour exclure d'autres troubles

Le diagnostic de céphalées par abus médicamenteux est clinique et repose sur la fréquence des céphalées et l'utilisation excessive de médicaments pour les soulager.

Selon la classification internationale des céphalées (1), les critères diagnostiques des céphalées par abus médicamenteux comprennent

• Céphalées qui se produisent ≥ 15 jours/mois chez un patient présentant un trouble de céphalées préexistant

• Une surutilisation régulière d'un ou plusieurs médicaments pris pour le traitement aigu des céphalées pendant > 3 mois (ces médicaments comprennent l'ergotamine, les triptans, les opiacés ou des antalgiques combinés pris ≥ 10 jours/mois ou un seul analgésique non opiacé tel que le paracétamol, l'aspirine ou un autre AINS pris ≥ 15 jours/mois)

• Aucun autre type de céphalée qui rend mieux compte de la présentation clinique

Les céphalées dues à une utilisation excessive de médicaments doivent être différenciées de la céphalée primaire, qui provoque généralement des symptômes concomitants.

Une neuro-imagerie de routine n'est pas nécessaire. Rarement, une TDM ou une IRM sont effectuées pour exclure d'autres troubles.

• Médicaments pour prévenir le trouble sous-jacent aux céphalées

• Arrêt du médicament contre les céphalées qui a été utilisé de manière excessive

• Utilisation de médicaments de secours (p. ex., médicaments antipsychotiques, corticostéroïdes, dihydroergotamine) pour les céphalées pendant la période de sevrage

• Thérapie cognitive

• Biofeedback

• Éducation

Un patient qui a des céphalées par abus de médicaments peut être traité en ambulatoire ou en milieu hospitalier; parfois des médicaments IV sont nécessaires. Les patients qui ont des céphalées dues à une utilisation excessive d'opiacés doivent être traités en milieu hospitalier.

Les médicaments préventifs (p. ex., le topiramate, l'onabotulinumtoxinA, l'érénumab, l'épitinezumab, le fremanezumab, le galcanezumab) sont habituellement commencés en premier et le médicament utilisé en excès est ensuite arrêté (1). Le médicament utilisé en excès est habituellement arrêté brusquement, sauf pour les patients qui prennent des doses élevées d'opioïdes, de barbituriques ou de benzodiazépines, chez lesquels le médicament peut devoir être réduit progressivement (sur 2 à 4 semaines).

Les premiers symptômes après l'arrêt des opiacés, des barbituriques ou des benzodiazépines comprennent des nausées, de l'agitation, de l'anxiété et un mauvais sommeil. En outre, l'arrêt de tout type d'analgésique peut augmenter la fréquence, la durée et/ou l'intensité des céphalées. Ces symptômes peuvent durer quelques jours ou jusqu'à 4 semaines.

Les médicaments de transition sont utilisés pour prévenir les symptômes de céphalée de sevrage si le sevrage du médicament surutilisé, l'utilisation du médicament de secours et des médicaments préventifs sont peu susceptibles d'être efficaces. Les médicaments de transition comprennent

• AINS

• Corticostéroïdes

• Dihydroergotamine

• Prochlorpérazine et diphénhydramine

• Clonidine (préférée si le médicament sur-utilisé était un opiacé)

• Phénobarbital (utilisé pour prévenir les crises de sevrage si le médicament utilisé en excès était un barbiturique)

Un médicament de secours est utilisé pour traiter les céphalées de sevrage; les options en ce qui concerne les médicaments de secours sont les mêmes que les médicaments de transition.

Après traitement de la céphalée par excès d'utilisation de médicaments, les patients doivent être informés de limiter l'utilisation aiguë de tous les médicaments contre les céphalées selon les normes suivantes:

• Pour les AINS: < 6 jours/mois

• Pour les triptans, l'ergotamine ou les antalgiques d'association: < 4 jours/mois

• Les gépants sont de petites molécules antagonistes des récepteurs du CGRP utilisées pour le traitement aigu et préventif; ils ne provoquent pas de céphalées dues à l'abus de médicaments.

L'utilisation de médicaments précédemment sur-utilisés est déconseillée.

La thérapie cognitive, le biofeedback (p. ex., biofeedback électromyographique frontal) et l'éducation sont utiles.

La céphalée due à l'abus de médicaments peut être traitée efficacement jusqu'à la rémission chez environ 50% des patients après 10 ans. Une rémission plus longue est prédite chez les patients qui ont moins de jours de céphalées par mois après 1 an de traitement.