L'injection d'une bourse sous-acromiale est le processus d'injection d'anesthésiques et/ou des corticostéroïdes dans ou autour de la bourse sous-acromiale pour traiter la bursite.
Un abord latéral (décrite ci-dessous) est couramment utilisée et n'est pas difficile à effectuer au lit du malade.
La bursite sous-acromiale, la tendinite du supraspinatus et la tendinite calcifiée peuvent être indiscernables dans leurs manifestations cliniques et leur réponse au traitement par injection.
La bourse sous-acromiale se situe entre l'os et les tendons sus-jacents. Parce qu'elle est profonde, la bursite sous-acromiale provoque rarement un gonflement ou un érythème visibles. Cependant, l'échographie au lit du malade pour une évaluation sous-acromiale et le guidage de l'aiguille est habituellement inutile. L'inhalation de liquide ne se produit pas a priori à moins que le gonflement ne soit évident à l'examen ou à l'échographie.
(Voir aussi Bursite.)
Indications de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Pour les injections de corticostéroïdes pour traiter l'inflammation
Les symptômes de la bursite non septique sont souvent traités efficacement par le repos et 10-14 jours de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cependant, si nécessaire, une thérapie par injection de bourse permet un soulagement rapide, ce qui peut être bénéfique dans le cas d'une bursite sous-acromiale qui persiste ou récidive malgré des mesures conservatrices.
Contre-indications de l'aspiration et de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Contre-indications absolues
Cellulite ou ulcère cutanés, bactériémie, prothèse articulaire adjacente de l'épaule
Hypersensibilité à une substance injectée
En cas d'injection de corticostéroïdes, suspicion de bursite septique
Contre-indications relatives
Lésion du tendon non reconnue: l'analgésie fournie par une injection de corticostéroïde pourrait retarder un diagnostic précis.
Diabète mal contrôlé: tout bénéfice des corticostéroïdes est évalué par rapport au risque d'aggravation à court terme du contrôle glycémique.
Récente (c'est-à-dire, au cours des 3 derniers mois) injection de corticostéroïdes dans le même site (bien qu'aucune preuve ne soit en faveur de cette pratique).
Une coagulopathie n'est pas une contre-indication (1).
Complications de l'aspiration ou de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Les complications sont rares et comprennent
Atrophie sous-cutanée des graisses, atrophie de la peau et trajets fistuleux, dépigmentation temporaire de la peau et infection due à une injection de corticostéroïdes superficielle (< 0,5 cm de profondeur)
Une réaction douloureuse locale qui résulterait d'une synovite chimique en réponse à la présence de cristaux dans la solution de corticostéroïdes (parfois appelée éruption post-injection) survenant dans les quelques heures qui suivent l'injection de corticostéroïdes et qui dure habituellement ≤ 48 heures
Infection
Chez les diabétiques, hyperglycémie après injection de corticostéroïdes retard
Lésion d'un tendon, d'un nerf ou d'un vaisseau sanguin du fait d'une injection dans une mauvaise direction de corticostéroïdes due à une insertion incorrecte de l'aiguille
Équipement pour effectuer une aspiration ou une injection dans une bourse sous-acromiale
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique), gaze stérile et gants
Gaze stérile, gants, pansements adhésifs stériles
Anesthésie au point d'insertion de l'aiguille (p. ex., pulvérisation locale de spray froid et/ou lidocaïne injectable à 1% sans adrénaline, dans une seringue de 3 mL)
Optionnellement: pour l'injection thérapeutique, lidocaïne à 1% (sans adrénaline) mélangée à un corticostéroïde dépôt injectable (p. ex., acétonide de triamcinolone, 20 à 40 mg)
Hémostat (pince hémostatique), si un changement de seringue alors que l'aiguille reste insérée est prévu
Aiguille de calibre 27, 1,5 pouces (pour une injection, pas pour une aspiration)
Des seringues de 3, 5 et 10 mL
Etre aidé par un assistant est utile.
Considérations supplémentaires pour l'injection d'une bourse sous-acromiale
Pour l'injection d'une bourse, l'anesthésique local et le corticostéroïde local peuvent être mélangés dans une seule seringue. L'ajout de l'anesthésique permet de confirmer le bon positionnement de l'aiguille lorsque l'injection soulage immédiatement la douleur. L'ajout d'un anesthésique peut également diminuer le risque que les corticostéroïdes provoquent une atrophie des graisses sous-cutanées et le risque de poussée post-injection.
Si l'anamnèse ou l'examen clinique suggèrent une possible bursite septique (p. ex., chaleur régionale marquée, érythème, distension), suspendre l'injection de corticostéroïdes et envisager une aspiration guidée par échographie.
Une analgésie immédiate après injection d'anesthésique local permet de confirmer le positionnement correct de l'aiguille et que la bourse sous-acromiale est la source de la douleur.
La bursite sous-acromiale et la tendinopathie du supraspinatus ne peuvent pas toujours être différenciées cliniquement et la tendinopathie peut être calcifiée, parfois avec extension à la bourse (tendinite calcaire).
La thérapie par injection peut être efficace dans tous ces troubles; cependant, le trajet d'injection peut différer en cas de tendinopathie.
Envisager de faire une rx de l'épaule avant l'injection en cas de douleur chronique ancienne de l'épaule ou si les symptômes persistent pour identifier d'autres causes possibles de douleur (p. ex., arthrose glénohumérale, fracture).
Anatomie importante pour l'injection d'une bourse sous-acromiale
La bourse sous-acromiale est immédiatement supérieure et latérale au tendon sus-épineux et inférieure par rapport à l'arc coracoacromial.
L'injection dans un tendon ou un muscle rencontre une résistance et doit être évitée; l'injection dans une bourse (ou parfois dans une gaine tendineuse) est souhaitable et ne rencontrera pas de résistance.
Anatomie de l'épaule (vue antérieure)
Positionnement pour l'injection d'une bourse sous-acromiale
Asseoir le patient avec l'avant-bras posé sur les genoux. La position assise permet à la gravité d'éloigner l'humérus et d'élargir l'espace sous-acromial.
Pour éviter les épisodes vasovagaux, détourner la tête du patient et orienter votre zone de travail de sorte que le patient ne voie pas les aiguilles.
Description étape par étape de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Préparer le site
Marquer le site d'entrée de l'aiguille sur la peau.
Préparer la zone avec une solution antiseptique.
Vaporiser un spray de refroidissement sur le site d'insertion de l'aiguille jusqu'à ce qu'il devienne blanc et/ou injecter un anesthésique local (p. ex., ≤ 1 mL).
Injecter la bourse
Porter des gants.
Approche d'insertion latérale de l'aiguille: insérer l'aiguille sous le bord de l'acromion latéral et au-dessus de la tête humérale.
Approche d'insertion postérieure de l'aiguille: insérer l'aiguille 2 à 3 cm en dessous de l'angle postérolatéral de l'acromion et la diriger vers l'avant en direction du processus coracoïde, en visant avec un angle de 10°.
Si l'aiguille rencontre l'acromion, rétracter l'aiguille d'environ 1 mm.
Tirer doucement sur le piston avant l'injection pour exclure un positionnement intravasculaire.
Injecter lentement le mélange anesthésique/corticostéroïdes et retirer l'aiguille.
Si l'injection rencontre une résistance, la pointe de l'aiguille peut se trouver dans le tendon du supraspinatus. Arrêter l'injection, retirer partiellement l'aiguille, puis la réavancer plus haut jusqu'à ce que l'injection ne rencontre plus de résistance.
La douleur est immédiatement soulagée après une injection d'anesthésique correctement déposée.
Appliquer un pansement adhésif ou un pansement stérile.
Soins de suivi après une aspiration ou une injection d'une bourse sous-acromiale
Prescrire une activité limitée mais ne pas immobiliser l'épaule (pour éviter une épaule gelée, également appelée capsulite adhésive).
Conseiller d'appliquer de la glace et, si elle n'est pas contre-indiquée, d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux jusqu'à ce que la douleur disparaisse.
Demander au patient de revenir pour une réévaluation afin d'exclure une infection si la douleur augmente continuellement et progressivement après plusieurs heures ou persiste pendant > 48 heures.
Commencer les exercices de mobilisation douce après 24 heures et en augmenter l'intensité après 2 semaines.
Avertissements et erreurs fréquentes lors de l'injection d'une bourse sous-acromiale
Pour éviter d'endommager les tendons, ne pas injecter de corticostéroïdes contre résistance.
Trucs et astuces pour l'injection d'une bourse sous-acromiale
Pour augmenter l'ouverture dans l'espace sous-acromial lors de l'approche latérale, le patient place ses doigts autour du coussin de la table d'examen, détend les muscles de l'épaule et se penche vers le côté controlatéral.
Référence
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
