L'hépatite fulminante est un syndrome rare de nécrose massive rapide du parenchyme hépatique (habituellement en quelques jours ou semaines) avec diminution de la taille du foie (atrophie jaune aiguë); elle survient habituellement après une infection par certains virus de l'hépatite, une hépatite alcoolique ou une lésion hépatique médicamenteuse.
(Voir aussi Évaluation du patient présentant un trouble hépatique et Revue générale de l'hépatite virale aiguë.)
Le virus de l'hépatite B est parfois responsable d'hépatites fulminantes et jusqu'à 50% des hépatites B fulminantes impliquent une co-infection par le virus de l'hépatite D. L'hépatite fulminante due au virus de l'hépatite A est rare, mais elle est plus fréquente chez les sujets présentant une atteinte hépatique préexistante. Parfois, le virus de l'hépatite E provoque une hépatite fulminante, en particulier chez la femme enceinte, entraînant potentiellement une perte fœtale, une insuffisance hépatique et la mort. Le rôle du virus de l'hépatite C reste mal connu.
L'hépatite alcoolique peut provoquer une insuffisance hépatique fulminante, mais la plupart des patients ont une longue histoire de consommation excessive d'alcool et ont donc probablement une maladie hépatique chronique sous-jacente.
Les médicaments (en particulier le paracétamol) sont la cause la plus fréquente d'hépatite fulminante aux États-Unis.
Symptomatologie de l'hépatite fulminante
Les symptômes de l'hépatite fulminante se développent et deviennent sévères très rapidement. L'état du patient se détériore rapidement car une encéphalopathie porto-systémique se développe, suivie d'un coma et d'un œdème cérébral en quelques jours ou quelques semaines. La coagulopathie résulte fréquemment d'une insuffisance hépatique ou d'une coagulation intravasculaire disséminée, et une insuffisance rénale fonctionnelle (syndrome hépatorénal) peut se développer.
L'augmentation du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) ou du rapport international normalisé (INR), une encéphalopathie porto-systémique et en particulier une insuffisance rénale sont des signes inquiétants.
Diagnostic de l'hépatite fulminante
Bilan clinique
Tests hépatiques
Mesure du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/INR
Une hépatite fulminante doit être suspectée dans les situations suivantes
Les patients présentent une affection aiguë due à un ictère d'apparition récente, des modifications rapides de l'état mental, des saignements inexpliqués.
Les patients qui ont une maladie hépatique connue se détériorent rapidement.
Les examens de laboratoire pour confirmer le diagnostic d'hépatite fulminante comprennent des examens hépatiques (p. ex., aminotransférases, phosphatases alcalines) et d'autres tests pour évaluer la fonction hépatique (temps de prothrombine/rapport normalisé international [PT/INR], bilirubine, albumine).
Des examens de laboratoire pour les infections aiguës par les virus de l'hépatite A, B, et C, ainsi que d'autres virus (p. ex., le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, le virus herpès simplex), sont effectués pour déterminer si un virus est en cause.
Une anamnèse complète des médicaments, y compris des médicaments en vente libre et des suppléments à base de plantes, doit être effectuée. Le taux sérique de paracétamol doit être mesuré chez tous les patients chez qui on suspecte une intoxication par le paracétamol.
Traitement de l'hépatite fulminante
Analogues nucléotidiques ou nucléosidiques oraux
Parfois, N-acétylcystéïne
Transplantation hépatique
Des soins médicaux très précis, habituellement en unité de soins intensifs, et un traitement agressif des complications améliorent les résultats des patients atteints d'hépatite fulminante.
Si l'hépatite fulminante est provoquée par une hépatite B, le traitement par des analogues nucléotidiques ou nucléosidiques oraux peut augmenter la probabilité de survie.
La N-acétylcystéïne est un antidote en cas d'intoxication par le paracétamol. Cet antidote est le plus efficace s'il est administré dans les 8 heures qui suivent l'ingestion de paracétamol mais peut avoir un rôle dans l'intoxication chronique par le paracétamol.
Cependant, la transplantation hépatique d'urgence est le traitement donnant les meilleures chances de survie. Chez l'adulte, la survie est rare en l'absence de greffe; chez l'enfant, l'évolution tend à être plus favorable.
Les patients qui survivent ont habituellement une guérison complète.
