Les glomérulonéphrites fibrillaires et immunotactoïdes sont des maladies rares définies histologiquement par des dépôts organisés de structures microfibrillaires ou microtubulaires non amyloïdes à l'intérieur du mésangium rénal et de la membrane basale.
Les glomérulonéphrites fibrillaires et immunotactoïdes sont considérées par certains experts comme des troubles liés. Elles sont retrouvées environ 0,6% des prélèvements de biopsies rénales, sont observées aussi bien chez l'homme que chez la femme et ont été décrites chez des patients de ≥ 10 ans. L'âge moyen au diagnostic est d'environ 45 ans. Le mécanisme physiopathologique est inconnu, bien que le dépôt d'immunoglobulines, en particulier d'IgG et de chaînes légères de type kappa et lambda ainsi que du complément (C3), évoque un dysfonctionnement du système immunitaire. Le patient peut présenter de façon concomitante un cancer, une paraprotéinémie, une cryoglobulinémie, une dyscrasie plasmocytaire, une hépatite C ou un lupus érythémateux disséminé, ou il peut souffrir d'une néphropathie primitive sans éléments en faveur d'une maladie systémique. La glomérulonéphrite immunotactoïde en particulier est généralement associée à la leucémie lymphocytaire chronique et au lymphome à cellules B.
Tous les patients présentent une protéinurie, > 60% de type néphrotique. Une hématurie microscopique est présente chez près de 60% des patients; une HTA dans près de 70% des cas. Légèrement > 50% souffrent d'insuffisance rénale au début de la maladie.
(Voir aussi Revue générale des syndromes néphrotiques.)
Diagnostic des glomérulonéphrites fibrillaires et immunotactoïdes
Biopsie rénale
Le diagnostic est suggéré par la biochimie et est confirmé par la biopsie rénale. Si un syndrome néphrotique est présent, des tests sont pratiqués comme pour d'autres cas de syndrome néphrotique.
Les analyses d'urine révèlent habituellement des signes d'un syndrome néphritique et néphrotique.
Les C3 et C4 sériques sont habituellement mesurés et montrent parfois une diminution.
La microscopie optique des prélèvements de biopsie montre une expansion mésangiale par des dépôts éosinophiles amorphes et une légère hypercellularité mésangiale. D'autres modifications peuvent être présentes en microscopie optique (p. ex., formation de croissants, signes de type membranoprolifératifs). La coloration rouge Congo est négative pour l'amyloïde. L'immunoblot révèle une IgG et C3 et parfois une chaîne kappa et lambda légère au niveau de la zone des dépôts.
La microscopie électronique montre des dépôts glomérulaires constitués de microfibrilles ou de microtubules extracellulaires, allongées et non imbriquées. Dans la glomérulonéphrite fibrillaire, le diamètre des microfibrilles et des microtubules varie de 20 à 30 nm. Dans la glomérulonéphrite immunotactoïde, le diamètre des microfibrilles et des microtubules varie de 30 à 50 nm. En revanche, dans l'amylose, la taille des fibrilles varie entre 8 et 12 nm.
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Certains experts distinguent la glomérulonéphrite immunotactoïde de la glomérulonéphrite fibrillaire par la présence de structures microtubulaires (par opposition aux structures fibrillaires) plus petites dans les dépôts; d'autres les différencient par la présence d'une maladie systémique associée. Par exemple, un trouble lymphoprolifératif, une gammapathie monoclonale, une cryoglobulinémie ou un lupus érythémateux disséminé peuvent faire évoquer une glomérulonéphrite immunotactoïde.
La prolifération mésangiale est évocatrice de glomérulopathie fibrillaire; cependant, le diagnostic nécessite une coloration négative au rouge Congo, une coloration IgG par immunofluorescence et la mise en évidence de fibrilles au microscope électronique (coloration de Jones à l'argent, ×400).
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Dépôt d'IgG dans le mésangium et les boucles capillaires (coloration par immunofluorescence avec anti-IgG, ×400).
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Des fibrilles disposées au hasard dans les anses mésangiales et capillaires sont visibles en microscopie électronique à transmission (à gauche). Des colorations négatives au rouge Congo sont nécessaires pour exclure une amylose rénale (×25 625). L'image de droite montre une vue à fort grossissement des fibrilles, qui sont plus grosses en diamètre que les dépôts amyloïdes (× 98 000).
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
La prolifération mésangiale est évocatrice de glomérulopathie fibrillaire; cependant, le diagnostic nécessite une coloration négative au rouge Congo, une coloration IgG par immunofluorescence et la mise en évidence de fibrilles au microscope électronique (coloration de Jones à l'argent, ×400).
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Dépôt d'IgG dans le mésangium et les boucles capillaires (coloration par immunofluorescence avec anti-IgG, ×400).
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Des fibrilles disposées au hasard dans les anses mésangiales et capillaires sont visibles en microscopie électronique à transmission (à gauche). Des colorations négatives au rouge Congo sont nécessaires pour exclure une amylose rénale (×25 625). L'image de droite montre une vue à fort grossissement des fibrilles, qui sont plus grosses en diamètre que les dépôts amyloïdes (× 98 000).
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Traitement des glomérulonéphrites fibrillaire et immunotactoïde
Bien que les preuves d'efficacité manquent, envisager les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, des corticostéroïdes et/ou d'autres immunosuppresseurs
Les preuves en faveur de traitements spécifiques font défaut bien que les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II puissent être utilisés pour réduire la protéinurie. Les immunosuppresseurs ont été utilisés sur la base de preuves anecdotiques mais ne sont pas un élément fondamental de la thérapie; l'efficacité peut être supérieure avec les corticostéroïdes lorsque le complément sérique est diminué. Le trouble peut récidiver après la transplantation.
Pronostic des glomérulonéphrites fibrillaires et immunotactoïdes
Les maladies évoluent habituellement lentement en même temps que l'insuffisance rénale, puis progressent vers une néphropathie terminale chez 50% des patients en 2 à 4 ans. Une évolution plus rapide est prédite par la présence d'une HTA, d'une protéinurie de type néphrotique et d'une insuffisance rénale au début de la maladie.
