Plusieurs syndromes distincts congénitaux ou acquis impliquent des vaisseaux sanguins muqueux ou sous-muqueux anormaux dans le tube digestif. Ces vaisseaux peuvent entraîner une hémorragie récidivante, qui est rarement massive. Le diagnostic repose sur l'endoscopie et parfois sur l'angiographie. Le traitement est l’hémostase endoscopique; parfois, l’embolisation angiographique ou la résection chirurgicale peuvent être nécessaires.
(Voir aussi Revue générale des hémorragies gastro-intestinales.)
Les ectasies vasculaires (angiodysplasies, malformations artérioveineuses) sont des vaisseaux dilatés, tortueux, se développant généralement dans le caecum et le côlon ascendant. Elles surviennent principalement chez les personnes > 60 ans et sont les causes les plus fréquentes d'hémorragie de la partie inférieure de l'appareil digestif dans cette classe d'âge. Elles sont supposées être dégénératives et ne sont pas associées à d'autres anomalies vasculaires. La plupart des patients présentent généralement 2 ou 3 lésions différentes dont la taille est généralement de 0,5 à 1,0 cm, d'aspect rouge brillant, plates ou légèrement surélevées et recouvertes d'un épithélium très fin.
Les ectasies vasculaires surviennent également en association avec un grand nombre de maladies systémiques (p. ex., insuffisance rénale, rétrécissement aortique, cirrhose, syndrome CREST [calcinosis cutis, Raynaud's syndrome, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasias]) et après irradiation de l'intestin.
Les ectasies vasculaires gastriques antrales (l'estomac "pastèque" ou GAVE pour Gastric antral vascular ectasia) se composent de grandes veines dilatées courant linéairement le long de l'estomac, créant un aspect rayé évoquant une pastèque. Cette pathologie est observée surtout chez la femme âgée et est d'étiologie inconnue.
La télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Rendu-Osler-Weber) est une maladie autosomique dominante, qui entraîne de multiples lésions vasculaires dans différentes parties du corps, dont la totalité du tube digestif. L'hémorragie gastro-intestinale survient rarement avant l'âge de 40 ans.
La lésion de Dieulafoy est une artère anormalement grande qui pénètre la paroi gastrique, parfois érodée à travers la muqueuse et en mesure d'entraîner une hémorragie massive. Elle est observée notamment dans l'estomac proximal.
Les malformations artérioveineuses et les hémangiomes, sont deux pathologies congénitales des vaisseaux sanguins, qui peuvent être observées dans le tube digestif, mais elles sont rares.
Symptomatologie des lésions vasculaires digestives
Les lésions vasculaires sont indolores.
Les patients présentent initialement souvent des selles hème-positives ou des pertes de quantités modestes de sang rouge vif par le rectum. L'hémorragie est souvent intermittente, parfois avec de longues périodes entre les hémorragies. Les patients qui ont des lésions gastro-intestinales supérieures peuvent présenter initialement un méléna.
Un saignement majeur est inhabituel, sauf en cas de saignement résultant d'une lésion de Dieulafoy.
Diagnostic des lésions vasculaires gastro-intestinales
Endoscopie
Les lésions vasculaires sont le plus souvent diagnostiquées endoscopiquement.
Si l'endoscopie standard ne permet pas le diagnostic, l'endoscopie de l'intestin grêle, une vidéo-endoscopie par capsule, une endoscopie per-opératoire ou une angiographie viscérale peuvent être nécessaires.
Les globules rouges marqués au 99mTc sont moins spécifiques, mais permettent de suffisamment localiser la lésion pour faciliter l'endoscopie ou l'angiographie.
Traitement des lésions vasculaires gastro-intestinales
Coagulation endoscopique
La coagulation endoscopique (par pince chaude, laser, plasma à argon ou électrocoagulation bipolaire) est efficace pour de nombreuses lésions vasculaires. Les ectasies vasculaires sont traitées par coagulation endoscopique si on estime qu'elles sont la cause du saignement. Des clips endoscopiques peuvent être appliqués sur certaines lésions. Elles récidivent souvent, bien que certaines études montrent que les associations orales œstrogènes progestérone puissent limiter cette anomalie.
Une hémorragie modérée récidivante peut être traitée simplement par un traitement martial chronique.
Une hémorragie plus importante, rebelle au traitement endoscopique, peut nécessiter une embolisation angiographique ou une résection chirurgicale. Cependant, une récidive des hémorragies est observée chez près de 15 à 25% des patients traités chirurgicalement.
Points clés
Diverses anomalies vasculaires innées et acquises peuvent provoquer des saignements digestifs (habituellement bas) peu importants à modérés.
Le traitement de choix est l'endoscopie avec coagulation des lésions.
