La prostatite correspond à un groupe disparate de troubles prostatique qui se manifeste par une combinaison de symptômes urinaires principalement irritatifs ou obstructifs et de douleur périnéale. Certaines cas résultent d'infections bactériennes de la prostate et d'autres, les plus fréquentes, d'une association mal comprise de facteurs inflammatoires non infectieux, de spasmes des muscles du diaphragme urogénital, ou des deux. Le diagnostic est clinique et s'accompagne d'un examen cytobactériologique des urines prélevées avant et après massage prostatique. Le traitement repose sur un antibiotique si la cause est bactérienne. Les causes non bactériennes sont traitées par des bains de siège chauds, des relaxants musculaires, des médicaments anti-inflammatoires, des anxiolytiques, y compris les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), et une kinésithérapie du plancher pelvien.
Étiologie de la prostatite
Les prostatites sont bactériennes ou, le plus souvent, non bactériennes. Cependant, en particulier dans les prostatites chroniques, il est souvent difficile de différencier les causes bactériennes et non bactériennes.
La prostatite bactérienne peut être aiguë ou chronique et est habituellement provoquée par des pathogènes urinaires caractéristiques (p. ex., Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) et peut-être Chlamydia. On ignore cependant comment ces agents pathogènes pénètrent et infectent la prostate. Les infections chroniques peuvent être provoquées par des bactéries séquestrées dans la glande et non éradiquées par les antibiotiques, comme cela peut se produire chez les patients présentant des calcifications prostatiques.
Les prostatites non bactériennes peuvent être inflammatoires ou non inflammatoires. Le mécanisme est inconnu et peut être secondaire à une relaxation incomplète du sphincter urinaire ou une dyssynergie vésico-urétrale. L'élévation de la pression urinaire qui en résulte peut entraîner un reflux de l'urine dans les canaux prostatiques (déclenchant une réponse inflammatoire) ou une réaction du système végétatif pelvien exagérée, aboutissant à une douleur chronique sans inflammation.
Classification de la prostatite
La prostatite est classée en 4 catégories (voir tableau Système de classification consensuel du NIH de la prostatite). Ces catégories sont différenciées grâce à des examens cliniques et la présence ou non de signes d'infection et d'inflammation dans 2 prélèvements d'urine. Le premier prélèvement est recueilli dans le jet mictionnel. Puis un massage digital de la prostate est effectué et les patients urinent immédiatement; le premier volume de 10 mL d'urine constitue le 2e prélèvement. L'infection est définie par une croissance bactérienne à l'ECBU; l'inflammation est définie par la présence de globules blancs dans l'urine. L'utilisation du terme prostatodynie pour la prostatite sans inflammation est déconseillée.
Système de classification consensuel du NIH de la prostatite
Nombre | Catégorie | Caractéristiques | Signes présents dans l'urine | Prémassage | Post-massage |
|---|---|---|---|---|---|
I | Prostatite bactérienne aiguë | Symptômes aigus d'infection urinaire | Globules blancs | +/− | + |
Bactéries | +/− | + | |||
II | Prostatite bactérienne chronique | Infection urinaire récidivante par un même microrganisme | Globules blancs | +/− | + |
Bactéries | +/− | + | |||
III | Prostatite chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique | Principalement des douleurs, des troubles mictionnels et une dysfonction sexuelle | |||
IIIa | Inflammatoires | Globules blancs | − | + | |
Bactéries | − | − | |||
IIIb | Non inflammatoires** | Globules blancs | − | − | |
Bactéries | − | − | |||
IV | Prostatite inflammatoire asymptomatique | Découverte fortuite lors de l'évaluation urologique (p. ex., biopsie de la prostate, analyse du liquide séminal) pour d'autres pathologies | Globules blancs | − | + |
Bactéries | − | − | |||
*Précédemment appelé prostatodynie. | |||||
+/− signifie éventuellement présents; + signifie présents; − signifie absent. | |||||
NIH = National Institutes of Health. | |||||
Data from Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 282:236–237, 1999. | |||||
Symptomatologie de la prostatite
Les symptômes varient par catégorie, mais incluent généralement des troubles urinaires irritatifs ou obstructifs et des douleurs. L'irritation se manifeste par une pollakiurie et des mictions impérieuses, par une sensation d'évacuation vésicale incomplète, un besoin d'uriner peu après la miction et une nocturie. La douleur est généralement située dans la région du périnée, mais peut être perçue à l'extrémité de la verge, dans le bas du dos ou les testicules. Certains patients se plaignent de douleurs lors de l'éjaculation.
La prostatite bactérienne aiguë produit souvent des symptômes généraux tels que la fièvre, des frissons, la fatigue et des myalgies. La prostate est extrêmement douloureuse au toucher rectal, œdématiée focalement ou de façon diffuse, molle et/ou indurée. Un syndrome de sepsis généralisé peut en résulter, caractérisé par une tachycardie, une tachypnée et parfois une hypotension.
La prostatite bactérienne chronique se manifeste par des épisodes récurrents d'infection avec ou sans résolution complète entre les phases aiguës. La symptomatologie est plus modérée que dans une prostatite aiguë.
Le syndrome de prostatite chronique/douleur pelvienne chronique a la douleur comme symptôme essentiel, incluant généralement des douleurs lors de la miction et de l'éjaculation. La gêne peut être importante et affecte souvent la qualité de vie. Des symptômes d'obstruction ou d'irritabilité vésicale peuvent également être présents. À l'examen, la prostate peut être douloureuse, mais n'est habituellement ni œdématiée ni tuméfiée. Cliniquement, les types inflammatoires et non inflammatoires de prostatite chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique sont similaires.
La prostatite inflammatoire asymptomatique n'entraîne aucun symptôme et se révèle fortuitement au cours d'examens pour rechercher d'autres affections prostatiques et lorsque l'on trouve des globules blancs dans l'urine ou sur l’évaluation histologique du tissu prostatique après une biopsie ou une chirurgie de la prostate.
Diagnostic de la prostatite
Analyse d'urines
Massage de la prostate, sauf peut-être en cas de prostatite bactérienne aiguë
Souvent un diagnostic d'exclusion
Un diagnostic de prostatite de type I, II, ou III est suspecté. Des symptômes semblables peuvent résulter d'une urétrite, d'un abcès périrectal ou d'une infection urinaire. La palpation de la prostate lors de l'examen digital rectal n'est utile pour le diagnostic que dans le cas de la prostatite bactérienne aiguë de type 1 (prostatite bactérienne aiguë). Cependant, l'examen rectal chez les patients atteints des types II, III ou IV peut révéler une augmentation du tonus rectal avec une incapacité à relâcher le sphincter anal. Chez ces patients, une pression sur le périnée peut provoquer une sensibilité et une douleur.
Le patient fébrile présentant une symptomatologie caractéristique de prostatite bactérienne aiguë présente habituellement des globules blancs et des bactéries dans l'urine du milieu du jet. Le massage prostatique en cas de prostatite aiguë bactérienne est inutile et potentiellement dangereux (bien que le danger ne soit pas démontré) car il peut provoquer une bactériémie. Pour la même raison, le toucher rectal doit être effectué doucement. Les hémocultures doivent être effectuées en cas de fièvre et d'asthénie sévère, de confusion, de désorientation, d'hypotension ou d'extrémités froides. En l'absence de ces signes, des prélèvements d'urine avant et après le massage sont suffisants pour le diagnostic.
Chez les patients qui présentent une prostatite bactérienne aiguë ou chronique qui ne répond pas favorablement aux antibiotiques, l'échographie transrectale, la tomodensitométrie pelvienne avec contraste et parfois une cystoscopie peuvent être nécessaires pour exclure un abcès de la prostate ou la destruction et l'inflammation des vésicules séminales.
Chez les patients qui présentent les maladies de types II, III, et IV (prostatite non aiguë), des examens complémentaires peuvent être envisagés, tels que la cystoscopie et la cytologie urinaire (si une hématurie est également présente) et des mesures urodynamiques (en cas de suspicion d'anomalies neurologiques ou de dyssynergie vésico-sphinctérienne).
Traitement de la prostatite
Le traitement varie de façon importante selon l'étiologie
Prostatite bactérienne aiguë
Dans les formes modérées (non toxiques), le patient peut être traité à domicile par antibiotiques, associant repos au lit, antalgiques, laxatifs et hydratation. Le traitement initial par fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois/jour ou ofloxacine 300 mg par voie orale 2 fois/jour) est habituellement efficace et peut être administré jusqu'à ce que les résultats de la culture et de l'antibiogramme soient connus. Si la réponse clinique est satisfaisante, le traitement est poursuivi pendant près de 30 jours afin d'éviter le développement d'une prostatite bactérienne chronique.
En cas de bactériémie et de sepsis, le patient doit être hospitalisé et des antibiotiques à large spectre seront administrés en IV (p. ex., ampicilline associée à la gentamicine). Les antibiotiques sont débutés après que les cultures appropriées auront été recueillies et poursuivis jusqu'à ce que la sensibilité bactérienne soit connue. Si la réponse clinique est appropriée, le traitement IV est poursuivi jusqu'à la défervescence pendant 24 à 48 heures, et suivi d'un traitement par voie orale habituellement pendant 4 semaines.
Le traitement d'appoint comprend les AINS et potentiellement les alpha-bloqueurs (dans le cas où la vidange vésicale est difficile) et des mesures symptomatiques telles que bains de siège chauds. Rarement, un abcès de la prostate se développe, nécessitant un drainage chirurgical.
Prostatite bactérienne chronique
La prostatite bactérienne chronique est traitée par antibiotiques oraux tels que les fluoroquinolones pendant au moins 6 semaines. La thérapie est fonction des résultats de la culture; le traitement antibiotique empirique du patient qui présente des résultats équivoques ou une culture négative a peu de chance d'être efficace. D'autres traitements comprennent les médicaments anti-inflammatoires, les myorelaxants (p. ex., la cyclobenzaprine pour, peut-être, soulager les spasmes des muscles pelviens), les alpha-bloqueurs adrénergiques, les médicaments pour gérer la douleur (amitriptyline ou gabapentine, ISRS), et d'autres mesures symptomatiques, telles que la physiothérapie du plancher pelvien ou les bains de siège.
Prostatite chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique
Le traitement est difficile et souvent non satisfaisant. Des algorithmes de traitement ont été mis au point (1), semblables à ceux utilisés pour la cystite interstitielle/syndrome de la vessie douloureuse (2). Outre les traitements cités ci-dessus, les anxiolytiques (p. ex., inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, benzodiazépines), la stimulation des nerfs sacrés, le biofeedback, les massages prostatiques, l'acupuncture, la physiothérapie du plancher pelvien et des procédures minimalement invasives de la prostate (telles que la thermothérapie par micro-ondes) ont été tentées avec des résultats variables. De nombreux patients peuvent être soulagés, mais l'identification d'un traitement efficace doit être individualisée et peut prendre du temps, avec des essais et des erreurs, avant de trouver une solution appropriée.
Prostatite inflammatoire asymptomatique
La prostatite asymptomatique ne nécessite aucun traitement.
Références pour le traitement
1. Clemens JQ, Mullins C, Ackerman AL, et al. Urologic chronic pelvic pain syndrome: insights from the MAPP Research Network. Nat Rev Urol 2019;16(3):187-200. doi:10.1038/s41585-018-0135-5
2. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
Points clés
La prostatite peut être une infection bactérienne aiguë ou chronique ou un groupe plus mal compris de troubles généralement caractérisés par des symptômes urinaires irritatifs et obstructifs, des spasmes musculaires urogénitaux et une douleur périnéale.
Traiter les patients qui ont une prostatite bactérienne chronique et les patients non toxiques qui ont une prostatite bactérienne aiguë par une fluoroquinolone et des mesures symptomatiques.
Il convient d'hospitaliser les patients qui ont une prostatite bactérienne et des symptômes systémiques aigus qui évoquent une sepsis et d'administrer des antibiotiques à large spectre comme l'ampicilline plus la gentamicine.
Pour les hommes atteints de prostatite chronique ou de syndrome de douleur pelvienne chronique, suivre les algorithmes pour la douleur pelvienne chronique, qui comprennent des anxiolytiques (p. ex., ISRS, benzodiazépines), la stimulation du nerf sacré, le biofeedback, la kinésithérapie du plancher pelvien, le traitement de la douleur par la gabapentine ou l'amitriptyline, le massage prostatique et les interventions prostatiques minimalement invasives (p. ex., la thermothérapie par micro-ondes).
