Cancer de la prostate

Une classification, fondée sur la ressemblance de la structure de la tumeur avec la structure glandulaire normale, aide à définir l'agressivité de la tumeur. La classification en grades prend en compte l'hétérogénéïté histologique au sein de la tumeur. Le score de Gleason est généralement utilisé. On attribue une valeur de 1 à 5 au profil le plus fréquent et au profil suivant dans l'ordre de fréquence et on additionne les 2 notes pour obtenir un score final. La plupart des experts considèrent qu'un score ≤ 6 correspond à une tumeur bien différenciée, 7 moyennement différenciée et 8 à 10 peu différenciée. Plus le score est bas, moins la tumeur est agressive et invasive et meilleur est le pronostic. Pour des tumeurs localisées, le score de Gleason aide à prévoir la probabilité de franchissement capsulaire, d'envahissement aux vésicules séminales et d'envahissement ganglionnaire. Les grades Gleason 1 et 2 ont maintenant été éliminés; par conséquent, le score le plus bas possible (3 + 3) est 6. Cependant, un score de Gleason de 6 ne semble pas bas sur une échelle allant auparavant de 2 à 10.

Le groupe de grade de Gleason est un score plus récent destiné à faciliter la communication avec les patients et à simplifier le classement anatomopathologique. Ce nouveau système de notation a été accepté par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2016 (1):

Groupe de Grade 1 = score de Gleason 6 (3+3)

Groupe de Grade 2 = score de Gleason 7 (3+4)

Groupe de Grade 3 = score de Gleason 7 (4+3)

Groupe de Grade 4 = score de Gleason 8

Groupe de Grade 5 = score de Gleason 9 et 10

En associant le groupe de score de Gleason, le stade clinique et le taux de PSA (à l'aide de tableaux ou de nomogrammes), on prévoit mieux le stade pathologique et le pronostic que si l'on ne considère que chacun d'entre eux isolément.

Le cancer de la prostate est classé par stade pour définir l'étendue de la tumeur (voir tableaux Classification AJCC/TNM par stades du cancer de la prostate et Définitions TNM du cancer de la prostate). L'échographie transrectale ou une IRM de la prostate peut renseigner sur le stade, en particulier en ce qui concerne le franchissement de la capsule et l'envahissement des vésicules séminales. Les patients de stade clinique T1c à T2, qui ont un score de Gleason bas (≤ 7) et un PSA < 10 ng/mL (10 mcg/L) ne sont habituellement pas soumis à des examens supplémentaires d'évaluation du stade avant le traitement. Une scintigraphie osseuse est rarement utile pour trouver des métastases osseuses (elle est fréquemment anormale du fait du traumatisme lié à des modifications arthritiques) jusqu'à ce que le PSA soit > 20 ng/mL (20 mcg/L) ou à moins que le score de Gleason soit élevé (c'est-à-dire, ≥ 8 ou [4 +3]). Une TDM (ou une IRM) abdomino-pelviennes sont fréquemment effectuées pour évaluer les ganglions lymphatiques pelviens et rétropéritonéaux si le score de Gleason est 7 à 10 et le PSA est > 10 ng/mL (10 mcg/L), ou si le PSA est > 20 ng/mL (20 mcg/L) avec n'importe quel score de Gleason.

Les lignes directrices actuelles (1) suggèrent désormais que le (PSMA)-TEP/TDM ou le PSMA-TEP/IRM peuvent être utilisés pour l'imagerie simultanée des os et des tissus mous (corps entier) afin de faciliter la stadification des patients atteints d'une maladie à risque intermédiaire ou élevé, en fonction de la disponibilité. Une IRM multiparamétrique peut également permettre d'évaluer l'importance de la tumeur en cas de cancer de la prostate localement avancé (stade T3) et est préférée pour la stadification des ganglions pelviens par rapport au scanner. Les ganglions lymphatiques suspects peuvent être ensuite explorés par biopsie à l'aide d'une aiguille.

Un taux de phosphatase acide sérique élevé, en particulier mesuré par méthode enzymatique, est bien corrélé à la présence de métastases, en particulier ganglionnaires. Cependant, cette enzyme peut également être élevée dans l'hyperplasie bénigne de la prostate et modérément après un massage prostatique vigoureux, en cas de myélome multiple, de maladie de Gaucher et d'anémie hémolytique. Il est rarement utilisé aujourd'hui pour orienter le traitement ou pour suivre les patients après le traitement, en particulier parce que sa valeur, n'a pas été établie lorsqu'il est réalisé par dosage radio-immunologique (tel qu'il est pratiqué habituellement). Les tests par reverse transcriptase–Polymerase Chain Reaction (PCR) des cellules circulantes de cancer de la prostate sont en cours d'étude comme moyen de classification par stade et de pronostic.

Le risque d'extension du cancer peut être estimé par le stade tumoral, le score de Gleason (groupe de grade de Gleason), et le taux de PSA:

• Faible risque: stade ≤ T2a, score de Gleason = 6 (groupe de grade de Gleason 1) et taux de PSA ≤ 10 ng/mL (10 mcg/L)

• Risque intermédiaire: stade T2b-c, score de Gleason = 7 (groupe de grade de Gleason 2-3), ou taux de PSA ≥ 10 (10 mcg/L) et ≤ 20 ng/mL (20 mcg/L)

• Risque élevé: stade ≥ T3, score de Gleason ≥ 8 (groupe de grade de Gleason 4-5), ou PSA ≥ 20 ng/mL (20 mcg/L)

Les taux de phosphatase acide et les taux de PSA diminuent tous deux après traitement et augmentent en cas de récidive, mais le PSA est le marqueur le plus sensible pour surveiller l'évolution tumorale et la réponse au traitement et a pratiquement remplacé la phosphatase acide dans ce but.

Les hommes qui ont un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué doivent se voir proposer un test germinal et un conseil génétique en cas d'histologie intraductale, de cancer de la prostate métastatique ou localisé de haut grade, d'antécédents familiaux de cancer de la prostate ou d'antécédents familiaux connus de mutations de BRCA1/2/syndrome de Lynch/cancer héréditaire du sein et de l'ovaire.

1. 1. Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, Ulbright TM, Reuter VE. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part B: Prostate and Bladder Tumours. Eur Urol. 2016 Jul;70(1):106-119. doi: 10.1016/j.eururo.2016.02.028

La surveillance active est appropriée pour de nombreux patients asymptomatiques à faible risque, ou peut-être même à risque intermédiaire, le cancer de la prostate localisé ou si des troubles limitant la durée de vie coexistent; chez ces patients, le risque de décéder d'autres causes est plus grand que celui de décéder d'un cancer de la prostate. Cette approche nécessite un toucher rectal périodique, une mesure du PSA et d'évaluer les signes cliniques. Chez les jeunes hommes en bonne santé, à faible risque du cancer, la surveillance active nécessite également des biopsies répétées périodiques. L'intervalle optimal entre biopsies n'a pas été établi, mais la plupart des experts conviennent qu'il doit être ≥ 1 an, peut-être moins fréquemment si des biopsies ont été à plusieurs reprises négatives. Si le cancer évolue, un traitement est indispensable. Environ 30% des patients bénéficiant d'une surveillance active auront finalement besoin d'un traitement.

Le traitement local vise à guérir le cancer de la prostate et peut ainsi être appelé traitement curateur. La prostatectomie totale, certaines formes de radiothérapie et la thérapie focalisée sont les principales options. Des conseils avisés concernant les risques et les avantages de ces traitements et des considérations concernant les caractéristiques propres au patient (âge, santé, caractéristiques de la tumeur) sont essentiels dans la prise de décision.

Si le cancer s'est propagé au-delà de la prostate, une guérison devient peu probable; le traitement systémique visant à réduire ou à limiter l'extension de la tumeur est généralement administré (6).

Les patients présentant une tumeur localement avancée ou des métastases peuvent bénéficier d'une hormonothérapie d'inhibition androgénique (ADT) par castration, soit chirurgicale par orchidectomie bilatérale, soit médicale par des agonistes ou des antagonistes de l'hormone de libération de l'hormone lutéinisante (LHRH), avec ou sans radiothérapie. Les agonistes de la LHRH comprennent la leuprolide, la goséréline, la triptoréline, l'histréline et la buséréline, tandis que les antagonistes de la LHRH comprennent le dégarélix par voie parentérale et le relugolix par voie orale. Les antagonistes de la LHRH abaissent le taux de testostérone plus rapidement que les agonistes de la LHRH. Les agonistes de la LHRH et les antagonistes de la LHRH réduisent généralement la testostérone sérique, presque autant que l'orchidectomie bilatérale. Les thérapies ciblant les récepteurs des androgènes (acétate d'abiratérone avec prednisone, enzalutamide, apalutamide, darolutamide) ou la chimiothérapie (docétaxel) peuvent être administrées en association avec un traitement de suppression androgénique; le choix du traitement est déterminé par le volume de la maladie métastatique et les comorbidités du patient.

Tous les traitements de suppression androgénique provoquent une perte de la libido et des troubles de l'érection et peuvent causer des bouffées de chaleur. Les agonistes de la LHRH peuvent entraîner une augmentation de manière transitoire des taux de PSA. Certains patients tirent bénéfice de l'ajout d'anti-androgènes (p. ex., le flutamide, le bicalutamide, le nilutamide, l'acétate de cyprotérone [pas disponible aux États-Unis]) pour une suppression androgénique totale. La suppression androgénique combinée est habituellement obtenue par des agonistes de la LHRH, associés à des anti-androgènes, mais ses bienfaits semblent à peine supérieurs à ceux d'un agoniste de la LHRH (ou antagoniste de LHRH ou orchidectomie) seuls. Un blocage androgénique intermittent, qui vise à retarder l'évolution vers le cancer de la prostate non androgéno-indépendant constitue une autre approche, et elle permet de limiter certains effets indésirables de la suppression androgénique. La suppression androgénique totale est effectuée jusqu'à ce que les taux de PSA diminuent (habituellement à des niveaux indécelables), puis arrêtée. Le traitement est repris lorsque les taux de PSA augmentent de nouveau au-dessus d'un certain seuil bien que le seuil idéal ne soit pas encore déterminé. Le planning optimal des périodes de traitement et des fenêtres thérapeutiques n'est pas déterminé et varie largement selon les médecins.

La suppression androgénique peut diminuer significativement la qualité de vie (p. ex., l'image de soi du patient, son attitude vis-à-vis du cancer et de son traitement et son énergie pour y faire face) et entraîner une ostéoporose, une anémie et une perte de la masse musculaire en cas de traitement à long terme. On utilise rarement les œstrogènes exogènes, car ils comportent un risque de complications cardiovasculaires et thrombo-emboliques.

L'hormonothérapie est efficace sur une période de temps limitée dans le cancer métastatique de la prostate. Le cancer qui progresse (indiqué par un taux croissant de PSA) malgré un taux de testostérone compatible avec la castration (< 50 ng/dL [1,74 nmol/L]) est classé comme cancer de la prostate résistant à la castration. Le cancer de la prostate résistant à la castration peut être classé comme cancer de la prostate M0 (non métastatique) ou cancer de la prostate M1 (métastatique). Un PSA en augmentation malgré un niveau bas de testostérone et l'absence de lésions à la TDM ou à la scintigraphie osseuse est appelé cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration. Le risque de métastases est élevé.

Les traitements qui prolongent la survie dans le cancer de la prostate métastatique comprennent (6):

• Docétaxel (une chimiothérapie de taxane)

• Sipuleucel-T (un vaccin dérivé du patient conçu pour induire une immunité contre les cellules cancéreuses de la prostate)

• Abiratérone (qui bloque la synthèse des androgènes dans la tumeur ainsi que dans les testicules et les glandes surrénales)

• Enzalutamide, darolutamide, apalutamide (qui bloque la liaison des androgènes à leurs récepteurs)

• Cabazitaxel (un médicament de chimiothérapie de type taxane qui peut avoir une activité dans les tumeurs devenues résistantes au docétaxel)

• Le radium-233, qui émet un rayonnement alpha, a récemment été montré pour prolonger la survie et prévenir les complications liées aux métastases osseuses chez les hommes atteints de cancer de la prostate résistant à la castration.

• Radiothérapie externe

• Les inhibiteurs de PARP (poly [ADP-ribose]) (olaparib, rucaparib), qui semblent actifs lorsqu'ils sont utilisés en monothérapie chez les patients atteints de cancer de la prostate métastatique résistant à la castration (mCRPC) et présentant des mutations BRCA1/2 et d'autres mutations. L'inhibiteur de PARP talazoparib est disponible en association avec l'enzalutamide, tandis que l'olaparib et le niraparib sont maintenant également utilisés en association avec l'abiratérone/prednisone chez les hommes atteints de cancer de la prostate métastatique résistant à la castration avec mutation BRCA (6).

• Immunothérapie (pembrolizumab) chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate présentant une instabilité microsatellitaire élevée (MSI-H) ou une déficience du système de réparation des mésappariements de l'ADN (dMMR [deficient DNA mismatch repair]).

• Lutécium Lu 177 vipivotide tetraxetan, qui cible spécifiquement une molécule à la surface des cellules cancéreuses de la prostate et est administré avec une TEP/TDM positive à l'antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA).

Le choix du traitement peut impliquer de nombreux facteurs et peu de données sont disponibles qui aident è prédire les résultats; ainsi, la connaissance des essais cliniques en cours, l'éducation des patients et une prise de décision partagée sont recommandés.

À l'heure actuelle, même chez les patients atteints d'une maladie sensible à la castration nouvellement diagnostiquée, il est recommandé que ceux qui ont un bon état fonctionnel soient traités par une trithérapie consistant en une association d'hormonothérapie d'inhibition androgénique + docétaxel + acétate d'abiratérone ou de darolutamide. Alternativement, ils peuvent être traités par une bithérapie qui comprend l'hormonothérapie d'inhibition androgénique + acétate d'abiratérone, apalutamide ou enzalutamide. La radiothérapie externe est également recommandée avec ces médicaments chez les hommes atteints d'une faible charge métastatique au moment du diagnostic.

À mesure que les patients progressent et deviennent résistants à la castration ou ne répondent pas aux premières lignes de traitement, d'autres thérapies peuvent être initiées tout en maintenant les patients sous hormonothérapie d'inhibition androgénique. Ceux-ci comprennent des agents ciblant les récepteurs des androgènes, la chimiothérapie, l'immunothérapie, les inhibiteurs de PARP ou la thérapie ciblée par radionucléide. De plus, des traitements pan-cancer, indépendants de la tumeur, peuvent être envisagés pour les patients présentant des mutations exploitables, comme l'utilisation du pembrolizumab pour tout patient atteint d'une tumeur solide présentant une instabilité microsatellitaire élevée (MSI-H) ou une réparation déficiente de l'ADN (dMMR).

Pour traiter et prévenir les complications dues aux métastases osseuses (p. ex., fractures pathologiques, douleurs, compression de la moelle épinière), un inhibiteur des ostéoclastes (p. ex., le dénosumab, l'acide zolédronique) peut être utilisé. Tous les hommes sous traitement de suppression androgénique doivent recevoir des suppléments de vitamine D et de calcium avec utilisation sélective des scintigraphies au DEXA pour détecter une ostéoporose ou une ostéopénie. Les exercices en charge peuvent également permettre de maintenir le poids, la densité osseuse, la masse musculaire et la force du tronc. La radiothérapie traditionnelle externe a été utilisée pour traiter des métastases osseuses individuelles.

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