Une hypoglycémie ou une glycémie basse peuvent entraîner une stimulation du système nerveux sympathique et un dysfonctionnement du système nerveux central. Chez les diabétiques qui prennent de l'insuline ou un traitement antihyperglycémique, l'hypoglycémie est fréquente et est définie comme une glycémie ≤ 70 mg/dL. En revanche, l'hypoglycémie non liée à l'insulinothérapie exogène est un syndrome clinique rare causé par divers troubles ou médicaments. Le diagnostic nécessite la réalisation des examens sanguins au moment des symptômes ou pendant un jeûne de 72 heures. Le traitement de l'hypoglycémie consiste à administrer du glucose et à traiter le trouble sous-jacent.
Le plus souvent, l'hypoglycémie symptomatique est une complication du traitement médicamenteux du diabète sucré par des antihyperglycémiants oraux (en particulier des sulfonylurées) et l'insuline.
L'hypoglycémie symptomatique en dehors de tout traitement du diabète sucré est relativement rare, en partie parce que l'organisme dispose de mécanismes de contre-régulation permettant de compenser l'hypoglycémie. Une hypoglycémie aiguë entraîne un pic de sécrétion de glucagon et d'adrénaline, qui sont les hormones hyperglycémiantes de première ligne. Les taux de cortisol et d'hormone de croissance s'élèvent également et jouent un rôle important dans la compensation d'une hypoglycémie prolongée. Le seuil de déclenchement de la sécrétion de ces hormones est habituellement plus élevé que celui où apparaissent les symptômes hypoglycémiques. Les syndromes héréditaires ou congénitaux qui provoquent une hypoglycémie chez le nourrisson et l'enfant ne sont pas traités ici.
Étiologie de l'hypoglycémie
L'hypoglycémie chez les patients non diabétiques est rare. Elle peut survenir à jeun ou en postprandial (1 à 3 heures après le repas) et peut être classée comme médiée par l'insuline ou non médiée par l'insuline.
Une classification pratique est basée sur l'état clinique du sujet: selon que l'hypoglycémie est symptomatique ou non.
Chez l'adulte en bonne santé sans diabète, le diagnostic différentiel comprend les troubles médiés par l'insuline et non médiés par l'insuline.
Les causes médiées par l'insuline comprennent
Insuline exogène
Prise de sécrétagogues de l'insuline (sulfonylurée; p. ex., glyburide, glipizide, glimépiride)
Insulinome
Hypoglycémie post-chirurgie bariatrique
Syndrome d'hypoglycémie pancréatique non insulinomateuse
Hypoglycémie insulinique auto-immune
L'insulinome est une tumeur neuroendocrine rare des cellules bêta productrices d'insuline. Il provoque généralement une hypoglycémie à jeun bien qu'une hypoglycémie postprandiale puisse également survenir.
L'hypoglycémie qui se produit après une chirurgie bariatrique est une hypoglycémie hyperinsulinémique qui se développe parfois des années après la chirurgie bariatrique (en particulier le pontage gastrique de roux-en-Y). Elle est rare, mais la fréquence réelle n'est pas connue et les prélèvements pathologiques montrent une nésidioblastose (hypertrophie des cellules bêta pancréatiques). L'hypoglycémie est généralement postprandiale.
Le syndrome d'hypoglycémie pancréatique non insulinomateuse est une maladie rare dans laquelle les patients ont une hypoglycémie hyperinsulinémique avec des examens d'imagerie de localisation négatifs et aucun antécédent de chirurgie bariatrique. L'hypoglycémie est habituellement postprandiale et les prélèvements chirurgicaux montrent des caractéristiques de nésidioblastose.
L'hypoglycémie insulinique auto-immune est une maladie qui se produit le plus souvent chez les patients présentant d'autres maladies auto-immunes telles qu'un lupus érythémateux disséminé. Les auto-anticorps se lient à l'insuline ou aux récepteurs de l'insuline situés sur les membranes cellulaires des tissus cibles (p. ex., le foie, les muscles, le tissu adipeux) et se dissocient. L'insuline circulante devient disponible pour se lier au récepteur lors de la dissociation des anticorps qui provoquent l'hypoglycémie. Le traitement est par les corticostéroïdes ou d'autres immunosuppresseurs.
Les causes non médiées par l'insuline comprennent
Utilisation de médicaments autres que l'insuline ou une sulfonylurée (p. ex., quinine, gatifloxicine, pentamidine, alcool)
Chez les malades, le diagnostic différentiel comprend également les troubles médiés par l'insuline et non médiés par l'insuline.
Les troubles médiés par l'insuline comprennent
Insuline exogène
Prise de sécrétagogues de l'insuline (sulfonylurée)
Les troubles non médiés par l'insuline comprennent
Dénutrition ou famine
Insuffisance cardiaque si avancée
Hypoglycémie tumorale non liée à une tumeur des îlots
Utilisation de médicaments autres que l'insuline ou une sulfonylurée
Chez les patients gravement malades et hospitalisés, une hypoglycémie spontanée qui n'est pas provoquée par les médicaments. Elle peut se produire lorsqu'une nutrition insuffisante est associée à une insuffisance organique avancée (en particulier une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque) et/ou à un sepsis. Chez ces patients, l'hypoglycémie laisse présager un mauvais pronostic.
L'hypoglycémie non liée à une tumeur insulaire est une affection rare provoquée par la production de grandes quantités de formes aberrantes d'insulin-like growth factor 2 (IGF-2) par une tumeur. La forme aberrante de l'IGF-2 se lie au récepteur de l'insuline et provoque une hypoglycémie. Au moment où l'hypoglycémie se développe, la tumeur est habituellement avancée.
Une pseudo-hypoglycémie peut être observée lorsque les prélèvements sanguins sont conservés trop longtemps dans les tubes à essai et lorsqu'il existe une hyperconsommation glucosée par les globules rouges et les GB du sang dans certaines hémopathies (polyglobulie, leucémie). Une mauvaise circulation sanguine vers les doigts peut également entraîner des mesures erronées de la glycémie au bout des doigts.
L'hypoglycémie factice est une hypoglycémie vraie induite par l'administration non thérapeutique de sulfonylurées ou d'insuline.
Symptomatologie de l'hypoglycémie
La stimulation du système nerveux végétatif par l'hypoglycémie provoque des sudations, des nausées, une impression de chaleur, une anxiété, des tremblements, des palpitations, une sensation de faim impérieuse et des paresthésies. L'apport insuffisant en glucose au cerveau suscite des céphalées, une vision floue ou une diplopie, une confusion, une agitation, des convulsions et un coma. Chez les patients âgés, l'hypoglycémie peut provoquer des symptômes similaires à ceux d'un accident vasculaire cérébral (aphasie ou hémiparésie) et peut probablement déclencher des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde ou une mort subite.
Les patients qui ont un diabète sucré, en particulier les diabétiques de type 1 et de type 2 de longue durée ou les patients qui ont des hypoglycémies fréquentes peuvent ne pas ressentir les épisodes hypoglycémiques parce qu'ils ne présentent plus de symptômes autonomes (hypoglycémie inconsciente) (1).
Dans des études en conditions contrôlées, les symptômes végétatifs commencent en dessous d'une glycémie d'environ 60 mg/dL (3,3 mmol/L), tandis que les symptômes du système nerveux central se produisent au-dessous d'une glycémie de l'ordre de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) (2). La plupart des patients dont la glycémie atteint ces seuils peuvent ne pas avoir de symptômes et la majorité des sujets présentant des symptômes évocateurs d'hypoglycémie ont des glycémies normales.
Références pour la symptomatologie
1. Martín-Timón I, Del Cañizo-Gómez FJ. Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J Diabetes 2015;6(7):912-926. doi:10.4239/wjd.v6.i7.912
2. Cryer PE. Symptoms of hypoglycemia, thresholds for their occurrence, and hypoglycemia unawareness. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(3):495-vi. doi:10.1016/s0889-8529(05)70084-0
Diagnostic de l'hypoglycémie
Mesure de la glycémie
Chez les diabétiques qui prennent de l'insuline ou des médicaments antihyperglycémiques, une glycémie < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) corrélée aux signes cliniques est compatible avec une hypoglycémie.
La gravité de l'hypoglycémie chez les diabétiques est fonction de la glycémie et du besoin d'assistance
Hypoglycémie de niveau 1 (légère): glycémie < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L) mais ≥ 54 mg/dL (≥ 3 mmol/L)
Hypoglycémie de niveau 2 (modérée): glycémie < 54 mg/dL (< 3 mmol/L)
Hypoglycémie de niveau 3 (sévère): hypoglycémie nécessitant l'aide d'une autre personne en raison d'un changement d'état mental ou physique
Chez les patients qui ne reçoivent pas de traitement du diabète, le diagnostic d'un trouble hypoglycémique nécessite la confirmation de la triade de Whipple ou la confirmation d'une glycémie basse pendant un jeûne. La triade de Whipple comprend
Symptômes de l'hypoglycémie
Glycémie basse (< 55 mg/dL [3,05 mmol/L]) qui survient au moment où les symptômes se produisent
Diminution des symptômes lors de l'administration de dextrose ou d'autres sucres
En présence d'un médecin lors de la survenue des symptômes, un prélèvement sanguin doit être effectué pour doser la glycémie dans un tube contenant un inhibiteur glycolytique. Si la glycémie est normale, l'hypoglycémie est exclue et d'autres causes des symptômes doivent être envisagées. Si la glycémie est anormalement basse et qu'aucune cause ne peut être identifiée par l'anamnèse (p. ex., médicaments, insuffisance surrénalienne, malnutrition sévère, insuffisance organique ou sepsis), la concentration d'insuline sériques, les anticorps anti-insuline et le taux de sulfonylurée doivent être vérifiés. Le peptide C et la pro-insuline mesurés sur le même tube permettent de distinguer l'hypoglycémie médiées par l'insuline de celles non-médiées par l'insuline et l'hypoglycémie factice de l'hypoglycémie physiologique ce qui permet d'éviter des tests supplémentaires.
En pratique, il est rare que les médecins soient présents au moment où les patients ressentent des symptômes évocateurs d'hypoglycémie. Les lecteurs de glycémie utilisables à domicile ne permettent pas de quantifier de manière fiable l'hypoglycémie et il n'existe pas de seuil évident pour l'HbA1C qui permette de distinguer l'hypoglycémie de la normoglycémie. Les glucomètres en continu sont également moins précis dans l'hypoglycémie. L'indication d'examens diagnostiques complémentaires dépend de la probabilité de l'existence d'une affection sous-jacente susceptible de provoquer une hypoglycémie.
Pour différencier une hypoglycémie médiée par l'insuline d'une hypoglycémie non médiée par l'insuline et déterminer l'étiologie de l'hypoglycémie, un jeûne de 48 ou 72 heures peut être nécessaire. Un jeûne prolongé peut déclencher une hypoglycémie chez une personne qui a des antécédents d'hypoglycémie à jeun.
Un jeûne de 72 heures pratiqué en environnement contrôlé est la méthode diagnostique standard. Cependant, chez presque tous les patients souffrant d'un trouble hypoglycémique, un jeûne de 48 heures permet de détecter l'hypoglycémie et un jeûne complet de 72 heures peut ne pas être nécessaire. Les patients ne boivent que des boissons non caloriques et non caféinées. La glycémie est mesurée à l'état basal et lors des symptômes quel que soit le moment où ils surviennent, ainsi que toutes les 4 à 6 heures ou toutes les 1 à 2 heures si la glycémie est inférieure à 70 mg/dL (3,9 mmol/L).
L'insuline, le C-peptide et la pro-insuline sériques doivent être mesurés quand une mesure simultanée de la glycémie est < 55 mg/dL (<3,05 mmol/L). Ces mesures permettent de distinguer l'hypoglycémie endogène de l'hypoglycémie exogène (factice). Le jeûne est interrompu après 72 heures si le patient n'a pas ressenti de signes et si la glycémie reste normale, plus tôt si la glycémie diminue à ≤ 45 mg/dL (≤ 2,5 mmol/L) en présence de symptômes d'hypoglycémie.
Les mesures de fin de jeûne comprennent celles du bêta-hydroxybutyrate (qui doit être bas si la cause est un insulinome), de la sulfonylurée sérique pour détecter l'hypoglycémie induite par le médicament et la glycémie après injection intraveineuse de glucagon pour détecter une augmentation caractéristique de l'insulinome. La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive de ce protocole pour la détection de l'hypoglycémie n'ont pas été validées.
En l'absence d'hypoglycémie symptomatique dans les 48-72 heures, le patient doit fournir un effort physique soutenu pendant environ 30 min. L'absence d'hypoglycémie permet d'éliminer le diagnostic d'insulinome et aucun autre examen supplémentaire n'est généralement indiqué.
Il n'existe pas de limite inférieure de la glycémie permettant d'affirmer formellement le caractère pathologique d'une hypoglycémie au cours d'un jeûne surveillé. Les femmes ont tendance à avoir des glycémies plus basses que celles des hommes et peuvent avoir des glycémies aussi basses que 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sans présenter de symptômes.
Chez les patients qui ont des antécédents d'hypoglycémie postprandiale, comme chez un patient présentant une hypoglycémie après une chirurgie bariatrique, un jeûne prolongé peut ne pas déclencher une hypoglycémie. Chez ces sujets, l'hypoglycémie doit être évaluée après un repas mixte ou après un repas similaire à un repas qui a précédemment déclenché des symptômes hypoglycémiques (souvent riches en glucides raffinés et en graisses). La mesure de la glycémie au doigt et les tests sanguins pour le glucose, l'insuline et le peptide C peuvent être vérifiés à des intervalles de 30 minutes après le repas pendant jusqu'à 4 heures.
Traitement de l'hypoglycémie
Sucre (saccharose) par voie orale ou dextrose IV
Parfois, glucagon parentéral
Traitement chez les patients qui prennent des médicaments antihyperglycémiques
Le traitement de l'hypoglycémie nécessite l'apport immédiat de glucose. Les sujets à risque d'hypoglycémie doivent avoir du glucagon ou du dasiglucagon à la maison et ailleurs, et les membres de la famille et les personnes de confiance doivent être informés comment prendre en charge des urgences hypoglycémiques.
Chez les patients traités par des hypoglycémiants (insuline ou sulfonylurées), une glycémie < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L) est considérée comme une hypoglycémie et doit être traitée pour éviter des diminutions supplémentaires de la glycémie et les conséquences de l'hypoglycémie.
Les patients en mesure de s'alimenter peuvent boire des jus de fruit, de l'eau sucrée ou une solution de glucose; manger des sucreries ou d'autres aliments; ou mâcher des comprimés de glucose en cas de survenue de symptômes.
La règle des 15 doit être respectée pour le traitement de l'hypoglycémie. Habituellement, 15 g de glucose ou de saccharose doivent être ingérés. Les patients doivent vérifier leur glycémie capillaire 15 min après l'ingestion de glucose ou de saccharose et ingérer un supplément de 15 g de glucose si leur glycémie n'est pas > 80 mg/dL (> 4,4 mmol/L). Une fois que la glycémie s'est améliorée à > 80 mg/dL, une collation contenant des glucides complexes et des protéines peut être ingérée pour éviter une baisse du taux de glucose.
Les adultes et les enfants incapables de manger ou de boire peuvent recevoir du glucagon 0,5 mg (< 25 kg de poids corporel) ou 1 mg (≥ 25 kg) par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Le spray nasal au glucagon, 1 actionnement (3 mg) 1 fois dans 1 narine peut être utilisé chez l'adulte et chez l'enfant de ≥ 4 ans. Le dasiglucagon, 0,6 mg une fois par voie sous-cutanée (disponible en auto-injecteur), peut également être utilisé chez l'adulte et chez l'enfant de ≥ 6 ans.
Chez les nourrissons et les jeunes enfants hospitalisés, l'hypoglycémie est traitée en administrant un bolus IV de 2 à 3 mL/kg de solution de dextrose à 10%. Les adultes ou les enfants hospitalisés peuvent être traités par du dextrose à 50% 50 à 100 mL en bolus IV, avec ou sans perfusion continue de solution de dextrose à 5 à 10% jusqu'à résolution des symptômes.
L'efficacité du glucagon dépend de l'importance des réserves de glycogène hépatique; le glucagon a peu d'effet sur la glycémie chez les patients à jeun ou en hypoglycémie prolongée.
Une hyperglycémie peut suivre une hypoglycémie soit en raison d'une ingestion excessive de sucre, soit du fait d'une sécrétion des hormones hyperglycémiantes de la contre-régulation (glucagon, adrénaline, cortisol, hormone de croissance).
Traitement chez les patients ne prenant pas de médicaments antihyperglycémiques
L'hypoglycémie chez les patients qui ne prennent pas d'insuline ou de sulfonylurée doit également être corrigée par du sucre oral, du dextrose IV ou du glucagon.
Les causes sous-jacentes de l'hypoglycémie doivent également être traitées. Les tumeurs, qu'elles soient de nature insulaire ou non doivent d'abord être localisées puis supprimées par une énucléation ou une pancréatectomie partielle; environ 6% récidivent dans les 10 ans. Le diazoxide et l'octréotide peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes dans l'attente d'une intervention chirurgicale ou lorsqu'un patient la refuse ou présente des contre-indications à la chirurgie.
Le syndrome d'hypoglycémie pancréatogène sans insulinome est le plus souvent un diagnostic d'exclusion après qu'une tumeur des cellules des îlots ait été recherchées mais non identifiées. Le diazoxide ou l'octréotide ont été utilisés et une pancréatectomie partielle peut être nécessaire dans les cas réfractaires.
Les patients qui ont une hypoglycémie après une dérivation gastrique peuvent parfois être traités par des repas fréquents à faible teneur en glucides, mais d'autres traitements tels que l'acarbose pour diminuer le taux d'absorption postprandiale du glucose et la réponse insulinique qui en résulte, ou le diazoxide, pour diminuer la sécrétion d'insuline, peuvent être nécessaires.
La prise des médicaments et des substances qui favorisent l'hypoglycémie, y compris l'alcool, doit être interrompue.
Le traitement des affections héréditaires et des maladies endocriniennes; des insuffisances hépatiques, rénales et cardiaques et des sepsis sont décrits ailleurs.
Points clés
Chez les patients qui prennent des médicaments contre le diabète, l'hypoglycémie est définie comme une glycémie < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L).
La plupart des hypoglycémies sont causées par les médicaments utilisés pour traiter le diabète (dont l'utilisation subreptice); les tumeurs sécrétant de l'insuline sont des causes rares.
Pour diagnostiquer un trouble hypoglycémique non dû au traitement du diabète il faut une glycémie basse (< 55 mg/dL [< 3 mmol/L]) plus des symptômes hypoglycémiques simultanés qui s'inversent lors de l'administration de dextrose.
Si l'étiologie de l'hypoglycémie est incertaine, faire un jeûne de 48 ou 72 heures avec mesure de la glycémie à intervalles réguliers et chaque fois que les symptômes apparaissent.
Mesurer l'insulinémie, le taux de C-peptide et de pro-insuline au moment de l'hypoglycémie pour distinguer l'hypoglycémie endogène de l'hypoglycémie (factice) d'origine exogène.
Traiter les patients présentant une hypoglycémie due à l'insuline ou à des médicaments antihyperglycémiants avec du glucose oral ou parentéral et du glucagon, en fonction de la gravité clinique.
En cas d'hypoglycémie non due à l'insuline ou à d'autres médicaments antihyperglycémants, administrer du glucose et du glucagon et traiter le trouble sous-jacent.
