Comment effectuer un bloc nerveux alvéolaire inférieur

Une affection mandibulaire douloureuse ou son traitement, telle que

• Fracture (de l'os mandibulaire, de la crête alvéolaire, des dents)

• Caries dentaires

• Alvéole sèche

• Abcès dentaire (seulement si l'abcès est éloigné du site du bloc nerveux)

• Lacération (muqueuse, lèvre inférieure, peau du menton)*

* Un bloc nerveux peut être préféré à l'infiltration anesthésique locale lorsqu'une approximation précise des bords de la plaie est importante (p. ex., réparation de la peau ou des lèvres), car un bloc nerveux ne déforme pas les tissus comme le fait l'infiltration locale.

Contre-indications absolues

• Allergie aux agents anesthésiques ou aux excipients (peut généralement choisir un anesthésique différent)

• Absence de repères anatomiques nécessaires pour guider l'insertion de l'aiguille (p. ex., en raison d'un traumatisme)

Contre-indications relatives

• Infection sur le trajet d'insertion de l'aiguille: pratiquer une sédation procédurale ou une autre anesthésie.

• Coagulopathie*: si possible, corriger avant la procédure.

• Grossesse: éviter le traitement au 1er trimestre si on peut attendre

* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors de l'extraction dentaire, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.

• Réaction allergique à l'anesthésique

• Toxicité due à un surdosage anesthésique (p. ex., convulsions, troubles du rythme cardiaque)

• Injection intravasculaire d'anesthésique/d'adrénaline

• Hématome

• Neuropathie

• Propagation de l'infection, en faisant passer l'aiguille à travers une zone infectée

• Anesthésie des branches du nerf facial (nerf crânien VII) due à un positionnement trop postérieur de l'aiguille

• Echec de l'anesthésie

• Rupture de l'aiguille et perte de l'aiguille dans les tissus mous

La plupart des complications résultent d'un positionnement inapproprié de l'aiguille.

• Fauteuil dentaire, fauteuil droit avec têtière ou lit

• Source lumineuse pour illumination intra-orale

• Gants non stériles

• Masque et lunettes de sécurité ou un écran facial

• Gaze

• Ecouvillons

• Miroir dentaire ou abaisse-langue

• Succion

Équipement pour réaliser une anesthésie locale:

• Pommade anesthésique topique* (p. ex., lidocaïne 5%, benzocaïne 20%)

• Anesthésique local injectable tel que la lidocaïne à 2% avec l'adrénaline† 1:100 000, ou pour une anesthésie de plus longue durée, la bupivacaïne à 0,5% avec l'adrénaline† 1:200 000

• Seringue d'aspiration dentaire (avec canon étroit et cartouches anesthésiques personnalisables) ou autre seringue à canon étroit (p. ex., 3 mL) avec embase de blocage

• Aiguille de calibre 25 ou 27: 3 cm de long pour les blocs nerveux

* ATTENTION: toutes les préparations topiques anesthésiques sont absorbées par les muqueuses et une intoxication peut survenir lorsque les limites de dose sont dépassées. Les pommades sont plus faciles à contrôler que les liquides et les gels topiques moins concentrés. L'excès de benzocaïne peut rarement provoquer une méthémoglobinémie.

† Dose maximale d'anesthésiques locaux: lidocaïne sans adrénaline, 5 mg/kg; lidocaïne avec de l'adrénaline, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg. NOTE: une solution à 1% (de toute substance) représente 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrénaline entraîne une vasoconstriction, qui prolonge l'effet anesthésique; ceci est utile dans les tissus bien vascularisés tels que la muqueuse buccale. Les patients qui ont une maladie cardiaque ne doivent recevoir que des quantités limitées d'adrénaline (maximum 3,5 mL de solution contenant 1:100 000 d'adrénaline); comme alternative, utiliser un anesthésique local sans adrénaline.

• Documenter tout déficit nerveux préexistant avant de faire un bloc nerveux.

• La sédation peut être nécessaire chez les patients qui ne sont pas en mesure de coopérer à la procédure.

• Le bloc nerveux peut échouer si l'anesthésique n'est pas déposé suffisamment près du nerf.

• Utiliser une nouvelle aiguille à chaque tentative (l'aiguille précédente peut avoir été bloquée par du tissu ou du sang, ce qui empêcherait de s'apercevoir qu'une injection a été involontairement intravasculaire).

• Arrêter la procédure de bloc nerveux et utiliser une autre méthode d'anesthésie si vous ne savez pas où se trouve l'aiguille ou si le patient n'est pas coopératif.

• Le nerf alvéolaire inférieur est une branche du nerf mandibulaire, qui est la 3e branche du nerf trijumeau.

• Le nerf alvéolaire inférieur se dirige vers le bas et vers l'avant du côté médial de la branche mandibulaire. Le nerf, accompagné de l'artère et de la veine alvéolaires inférieures, pénètre dans le foramen mentonnier près du milieu de la branche. A partir de là, le nerf court dans, et innerve, le corps de la mandibule; une branche terminale, le nerf mental, réapparaît à travers le foramen mental dans la région prémolaire pour innerver les parties inférieures de la lèvre et du menton, ainsi que la muqueuse/gencive latérale recouvrant les incisives inférieures, les canines et les premières prémolaires. Après cette ramification, le nerf alvéolaire inférieur continue en avant sous le nom de nerf incisif, pour innerver les dents et l'os restants en avant du foramen mental jusqu'à la ligne médiane.

• La lingula est la protubérance osseuse au niveau du bord antérieur du foramen mentonnier.

• La fosse coronoïde (fosse rétromolaire) est la concavité du bord antérieur de la branche, située en arrière des molaires.

• Le triangle ptérygomandibulaire est un espace graisseux bordé latéralement par la fosse coronoïde et médialement par le raphé ptérygomandibulaire.

• Le raphé ptérygomandibulaire (ligament ptérygomandibulaire) est une fine bande verticale (une ligne tendineuse visible où le buccinateur et les muscles constricteurs pharyngés supérieurs se rejoignent) qui borde le triangle ptérygomandibulaire médialement.

• L'aiguille est insérée par voie postérolatérale dans le triangle ptérygomandibulaire, parallèlement à et à environ 1 cm au-dessus du plan d'occlusion mandibulaire. L'aiguille rencontrera une résistance lors de son passage à travers les muscles et le tissu conjonctif.

• L'anesthésique est idéalement placé en haut et en arrière, à côté de la lingula (c'est-à-dire, juste au-dessus du foramen mentonnier).

• Le nerf lingual (également une branche du nerf mandibulaire) court près de la zone d'injection et est généralement anesthésié accidentellement par rapport au bloc du nerf alvéolaire inférieur.

Nerf alvéolaire inférieur

MODÈLE 3D

• Positionner le patient légèrement incliné (position assise semi-couchée), avec l'occiput soutenu et la bouche grande ouverte, de sorte que le site d'injection (côté médial de la branche) soit accessible.

• Les opérateurs droitiers doivent se tenir à la droite du patient et les opérateurs gauchers à la gauche du patient.

Préparation

• Porter des gants et un masque non stériles et des lunettes de sécurité ou un écran facial.

• Utiliser une gaze pour sécher complètement le triangle ptérygomandibulaire. Utiliser une aspiration selon les besoins pour maintenir la zone sèche.

• Déposer une petite quantité d'anesthésique topique avec un applicateur à bout de coton et attendre 2 à 3 minutes que l'anesthésie se produise.

Injecter l'anesthésique local

• Demander au patient d'ouvrir grand la bouche confortablement.

• Placer la pointe de votre pouce ou de l'index dans la fosse coronoïde, pour visualiser la hauteur verticale à laquelle l'aiguille entrera et rétracter la joue pour exposer le triangle ptérygomandibulaire.

• Placer et maintenir le corps de la seringue sur les 1ère et 2e prémolaires inférieures controlatérales.

• Garder l'aiguille parallèle et à environ 1 cm au-dessus par rapport au plan d'occlusion mandibulaire, au niveau du plan vertical de l'encoche coronoïde.

• Pour établir l'angle d'approche et le point d'entrée corrects, appuyer le côté de la pointe de l'aiguille contre le bord latéral du raphé ptérygomandibulaire, de sorte que la pointe vise à présent le triangle ptérygomandibulaire, avec le biseau orienté vers la branche. Maintenir cet angle d'insertion tout en avançant l'aiguille.

• Avancer légèrement la pointe de l'aiguille dans la muqueuse. Aspirer, pour exclure un positionnement intravasculaire et injecter quelques gouttes d'anesthésique pour soulager la douleur de l'insertion de l'aiguille elle-même. Répéter ces petites injections après des incréments progressifs d'un peu < 1 cm.

  Si le patient ressent une paresthésie soudaine et évidente, rassurer le patient en lui indiquant que l'aiguille est au bon endroit. Un léger retrait puis une réorientation de l'aiguille peut soulager cette sensation, mais il faut maintenir la direction vers la branche interne et le foramen mentonnier.

• Avancer l'aiguille jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par la branche (généralement après l'avoir insérée d'environ 2 à 2,5 cm) et éloigner l'aiguille de 1 mm de l'os.

  Si l'aiguille ne touche pas l'os mandibulaire, il peut être en fait trop postérieur (p. ex., dans la parotide). Retirer l'aiguille et la rediriger (plus en avant/latéralement).

• Une fois que le contact avec la branche est établi, éloigner l'aiguille de 1 mm de l'os.

• Aspirer, pour éliminer un positionnement intravasculaire.

• Si l'aspiration met en évidence un positionnement intravasculaire, retirer l'aiguille de 2 à 3 mm, puis aspirer à nouveau avant l'injection.

• Injecter lentement environ 2 à 4 mL d'anesthésique, mais laisser environ 0,5 mL dans la seringue pour bloquer le nerf buccal.

Bloquer le nerf buccal

• Retirer la seringue et la réinsérer juste en avant et latéralement au bord antérieur de la branche au niveau de la surface occlusale de la molaire la plus postérieure. Avancer l'aiguille vers l'arrière d'environ 3 à 5 mm. Aspirer, pour éliminer un positionnement intravasculaire et injecter environ 0,25 mL d'anesthésique.

• Masser les sites d'injection pour accélérer le début de l'anesthésie.

Comment effectuer un bloc nerv...

Vidéo

• Demander au patient de se reposer, la bouche relâchée, en attendant le début de l'anesthésie (5 à 10 minutes).

• Pour minimiser le risque de rupture de l'aiguille, ne pas plier l'aiguille avant l'insertion, ne pas insérer l'aiguille à sa pleine profondeur (c'est-à-dire, jusqu'au niveau de l'embase), et demander au patient de rester immobile, la bouche grande ouverte et qu'il résiste au réflexe de saisir votre main.

• L'articaïne à 4% avec de l'adrénaline 1:100 000 peut être utilisée pour l'infiltration suprapériostée, mais elle n'est pas recommandée pour les procédures de bloc nerveux, en raison d'un risque rapporté de paresthésie prolongées du nerf lingual.

• Les techniques de distraction (p. ex., parler au patient ou le tenir par la main de quelqu'un d'autre) peuvent réduire l'anxiété du patient.

• Injecter lentement la solution anesthésique locale (30 à 60 secondes) pour réduire la douleur de l'injection.