Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique, dont des médicaments antiarhythmiques, une cardioversion-défibrillation, un cardioverteur-défibrillateur implantable, un stimulateur cardiaque (et une forme particulière de stimulation cardiaque, le traitement de resynchronisation cardiaque), ablation par cathéter, chirurgie ou une association de ces différentes options est parfois nécessaire.
Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables permettent de défibriller un cœur en tachycardie ou en fibrillation ventriculaire. Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables délivrent également une stimulation antibradycardique et une stimulation antitachycardique (pour arrêter une tachycardie auriculaire ou ventriculaire) et enregistrent des électrogrammes intracardiaques.
Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables sont implantés sous la peau ou en sous-pectoral, avec des électrodes insérées par voie transveineuse dans le ventricule droit et parfois aussi dans l'oreillette droite. Un cardioverteur-défibrillateur implantable biventriculaire comporte également une électrode épicardique ventriculaire gauche passée par le système veineux sinusal coronaire ou par thoratocotomie pour permettre une thérapie de resynchronisation cardiaque la stimulation (CRT-D). Les plateformes cardioverteurs-défibrillateurs implantables comprennent également un cardioverteur-défibrillateur implantable entièrement sous-cutané (S-ICD) sans composante intravasculaire, et un défibrillateur de type veste portable pour une utilisation à court terme.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Habituellement, les batteries des cardioverteurs-défibrillateurs implantables durent environ 5-7 ans.
Indications des cardioverteurs-défibrillateurs implantables
Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables sont le traitement privilégié pour les patients qui ont eu
Un épisode de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire mal tolérée sur le plan hémodynamique non dû à une cause réversible ou transitoire (p. ex., un déséquilibre électrolytique, un effet proarythmique d'un médicament antiarythmique, un infarctus du myocarde aigu).
Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables peuvent également être implantés chez des patients qui présentent une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire inductible pendant un examen électrophysiologique et chez les patients qui ont une cardiomyopathie dilatée idiopathique ou ischémique, présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche < 35% et à risque élevé de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire. D'autres indications sont moins claires (voir tableau Indications des défibrillateurs implantables).
Comme les cardioverteurs-défibrillateurs implantables traitent plutôt qu'évitent la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation ventriculaire, le patient prédisposé à ces troubles du rythme peut nécessiter un cardioverteur-défibrillateur implantable associé à la prise d'antiarythmiques afin de réduire le nombre d'épisodes de tachycardie ventriculaire et de fibrillation ventriculaire et éviter le recours au choc qui est désagréable; cette approche prolonge également la durée de vie du cardioverteur-défibrillateur implantable.
Indications des cardioverteurs-défibrillateurs implantables dans la tachycardie et la fibrillation ventriculaires
Niveau de preuve | Indications spécifiques |
|---|---|
Indiqués (établi par les preuves) | Tachycardie ou fibrillation ventriculaire hémodynamiquement instables en l'absence de causes transitoires ou réversibles Tachycardie ventriculaire soutenue hémodynamiquement stable en cas de cardiopathie structurelle Syncope d'origine indéterminée avec tachycardie ventriculaire monomorphe induite pendant une étude électrophysiologique Cardiomyopathie ischémique, symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA II ou III sous traitement médical optimal et fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 0,35 mesurée au moins 40 jours après l'infarctus du myocarde et au moins 90 jours après la revascularisation Cardiomyopathie ischémique, symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA I sous un traitement médical optimal et fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 30% mesurée au moins 40 jours après l'infarctus du myocarde et au moins 90 jours après la revascularisation Cardiomyopathie dilatée non ischémique, symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA II ou III au cours d'un traitement médical optimal et fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 0,35 Cardiomyopathie ischémique, tachycardie ventriculaire non soutenue, fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 40% mesurée au moins 40 jours en post-infarctus du myocarde, et fibrillation ventriculaire inductible ou tachycardie ventriculaire soutenue détectée lors d'une étude électrophysiologique Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit avec tachycardie ventriculaire soutenue, arrêt cardiaque réanimé ou dysfonction systolique ventriculaire droite ou gauche sévère Syndrome du QT long avec tachycardie ventriculaire documentée ou des symptômes évocateurs de celui-ci pendant le traitement médicamenteux bêta-bloqueur Intervalle QT court avec tachycardie ventriculaire soutenue ou arrêt cardiaque Syndrome de Brugada avec ECG de type 1 et syncope supposés dus à une tachycardie ventriculaire Tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique avec tachycardie ventriculaire soutenue ou syncope sous bêta-bloqueurs Repolarisation précoce avec tachycardie ventriculaire soutenue ou arrêt cardiaque |
Probablement indiqué et soutenu par un grand nombre de preuves | Cardiomyopathie idiopathique dilatée, dysfonctionnement important du ventricule gauche pendant un traitement médical optimal et syncope inexpliquée Cardiomyopathie due à une mutation de la lamine A/C avec syncope inexpliquée ou indication indépendante d'un stimulateur cardiaque permanent, ou ≥ 2 facteurs de haut risque (tachycardie ventriculaire non soutenue, fraction d'éjection du ventricule gauche intermédiaire de 35% à 44%, mutation non faux-sens, sexe masculin) Cardiomyopathie hypertrophique avec ≥ 1 facteur de risque élevé autre qu'une tachycardie/fibrillation ventriculaire soutenue (antécédents familiaux de mort subite prématurée, syncope récente inexpliquée, épaisseur du ventricule gauche ≥ 30 mm) ou avec une réponse anormale de la PA d'effort ou une tachycardie ventriculaire non soutenue plus ≥ 1 autre modificateur du risque de mort subite (âge < 30 ans, augmentation tardive du gadolinium à l'IRM cardiaque, obstruction du canal d'éjection du ventricule gauche, anévrisme du ventricule gauche, syncope à distance) Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit persistante ou dysfonction systolique ventriculaire droite ou gauche sévère mais avec antécédent de syncope ou présence de plusieurs autres facteurs de risque de tachyarythmies ventriculaires (Towbin JA et al) Insuffisance cardiaque de classe NYHA IV chez les patients non hospitalisés en attente d'une transplantation cardiaque Sarcoïdose cardiaque avec fraction d'éjection du ventricule gauche > 35% avec ≥ 1 éléments suivants: syncope inexpliquée, cicatrice myocardique importante visible à l'IRM ou à la PET cardiaque, tachycardie ou fibrillation ventriculaire inductible soutenue ou indication indépendante d'un stimulateur cardiaque permanent Myocardite à cellules géantes avec fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire instable sous un traitement médical optimal |
Peut-être indiqué mais moins bien soutenu par des preuves | Cardiomyopathie dilatée idiopathique, symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA I sous traitement médical optimal, fraction d'éjection du ventricule gauche ≤ 0,35 Syndrome du QT long sans symptôme mais avec un QTc > 0,50 seconde sous traitement par bêta-bloqueurs Syncope et trouble cardiaque structurel avancé, si les examens invasifs et non invasifs n'ont pas identifié de cause Cardiomyopathie hypertrophique avec tachycardie ventriculaire non soutenue ou réponse anormale de la pression artérielle à l'exercice, mais aucun autre modificateur du risque de mort subite Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit sans tachycardie ventriculaire/fibrillation ventriculaire soutenues ou dysfonction systolique ventriculaire droite ou gauche sévères mais avec un moins grand nombre d'autres facteurs de risque de tachyarythmies ventriculaires (Towbin et al) |
Non indiqué | Syncopes d'étiologie inconnue en l'absence de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire inductible et sans cardiopathie structurelle Tachycardie ou fibrillation ventriculaire incessantes Tachycardie ou fibrillation ventriculaire avec des mécanismes se prêtant à une ablation par cathéter ou une ablation chirurgicale Tachycardie ou fibrillation ventriculaire dues à des troubles transitoires ou réversibles lorsque la correction est faisable et susceptible d'éviter les récidives Troubles psychiatriques qui peuvent s'aggraver avec l'implantation d'un cardioverteur-défibrillateur implantable ou qui empêchent le suivi Patients sans perspective raisonnable de survie en état fonctionnel acceptable pendant ≥ 1 an Patients qui ont des symptômes d'insuffisance cardiaque de classe NYHA IV réfractaires aux médicaments qui ne sont pas candidats à une transplantation cardiaque ou à une thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) ou à un cardioverteur-défibrillateur implantable |
VG = ventricule gauche; NYHA= New York Heart Association; QTc = intervalle QT corrigé. | |
Données d'après Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden death: a report of the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054 and Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. | |
Dysfonctionnements des cardioverteurs-défibrillateurs implantables
Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables peuvent dysfonctionner en
Fournir une stimulation ou des chocs inappropriés
Ne pas délivrer de stimulation ou de chocs en cas de besoin
Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables peuvent délivrer une stimulation cardiaque ou des chocs inappropriés en réponse à un rythme sinusal, à des tachycardies supraventriculaires soutenues, à une fibrillation auriculaire ou à des impulsions non physiologiques (p. ex., dues à une rupture d'électrodes).
Les cardioverteurs-défibrillateurs implantables également peuvent ne pas délivrer une stimulation cardiaque ou des chocs inappropriés lorsque nécessaire à cause de facteurs comme le déplacement des sondes ou du boîtier, la sous-détection, une augmentation du seuil de stimulation cardiaque due à une fibrose à l'endroit où un choc précédent a été administré et l'usure de la batterie.
Quand un cardioverteur-défibrillateur implantable décharge
Chez les patients qui signalent que le cardioverteur-défibrillateur implantable a déchargé mais qu'aucun symptôme n'était associé comme une syncope, dyspnée, douleur thoracique ou palpitations persistantes, le suivi par l'électrophysiologiste et/ou la clinique du cardioverteur-défibrillateur implantable dans la semaine est nécessaire. Le cardioverteur-défibrillateur implantable peut alors être interrogé électroniquement pour déterminer les raisons de la décharge. En cas de symptômes ou de chocs multiples, il est nécessaire d'adresser le patient au service des urgences pour rechercher une cause traitable (p. ex., ischémie coronarienne, anomalie électrolytique) ou un dysfonctionnement du dispositif.
