Les tubes endotrachéaux sont des tubes flexibles avec une connexion standard pour fixer une source d'oxygène à l'extrémité proximale et une extrémité biseautée et un ballonnet gonflable à l'extrémité distale. Sous visualisation, en utilisant soit la laryngoscopie directe, soit l'un des différents types de vidéo-laryngoscopie, la sonde endotrachéale est insérée dans la bouche et dirigée dans la trachée (intubation orotrachéale). Moins souvent, la sonde endotrachéale est insérée par le nez (intubation nasotrachéale).
(Voir aussi Intubation trachéale ainsi que Voies et appareils respiratoires, Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires, Comment exécuter les manœuvres d'inclinaison de la tête-relevé du menton et de poussée de la mâchoire et Comment ventiler au moyen d'un masque à valve à sac.)
Les sondes endotrachéales sont la méthode définitive de prise en charge des voies respiratoires chez la plupart des patients souffrant d'apnée ou d'insuffisance ventilatoire sévère.
L'intubation orotrachéale a longtemps été effectuée en laryngoscopie directe. Cependant, la vidéo-laryngoscopie est une méthode utile d'intubation endotrachéale car elle permet une meilleure visualisation de la glotte que la laryngoscopie directe. Un vidéo-laryngoscope a une petite caméra à l'extrémité d'une lame de laryngoscope qui transmet une image sur un écran qui peut être incorporé dans la poignée de l'appareil ou séparé de l'appareil.
Indications de l'intubation orotrachéale par vidéo-laryngoscopie
L'intubation orotrachéale, avec ou sans l'aide de la vidéo-laryngoscopie, est indiquée en cas de:
Hypoxie ou hypoventilation nécessitant une ventilation assistée pour maintenir l'oxygénation et la ventilation
Apnée ou arrêt respiratoire imminent (traitement d'urgence initial)
Anesthésie programmée (cas sélectionnés)
Besoin d'une ventilation mécanique prolongée
Situations où la ventilation par masque à valve à sac est difficile ou impossible (p. ex., en cas de déformation faciale sévère, de barbe épaisse ou d'autres facteurs qui perturbent l'étanchéité du masque facial) ou d'obstruction des voies respiratoires supérieures due aux tissus mous
Nécessité de prévenir l'inhalation (p. ex., chez les patients obnubilés ou comateux) ou en cas d'inhalation répétée des voies respiratoires
La vidéo-assistance doit être utilisée lorsqu'elle est disponible; elle est particulièrement utile lorsque des facteurs anatomiques rendent la laryngoscopie directe difficile et/ou lorsque les blessures empêchent les mouvements de la tête et du cou nécessaires à un bon positionnement.
Contre-indications à l'intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
Contre-indications absolues
Il n'y a pas de contre-indication médicale à l'assistance ventilatoire; cependant, une contre-indication légale (ordre de ne pas réanimer ou directive anticipée spécifique) peut être en vigueur
Restriction de l'ouverture de la bouche qui bloque l'insertion de la sonde (une intubation nasotrachéale ou une voie respiratoire chirurgicale serait indiquée dans ce cas)
Obstruction infranchissable des voies respiratoires supérieures (des voies respiratoires chirurgicales seraient indiquées dans ce cas)
Contre-indications relatives
Conscience ou présence d'un réflexe nauséeux (les patients doivent être inconscients ou recevoir un ou plusieurs médicaments pour faciliter l'intubation avant l'insertion de la sonde endotrachéale)
Si l'intubation orotrachéale n'est pas contre-indiquée, il n'y a pas de contre-indications supplémentaires à l'utilisation de l'assistance vidéo.
Complications de l'intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
Les complications comprennent les suivantes
Traumatisme des tissus mous dentaires ou oropharyngés lors de l'insertion de la sonde
Vomissements et aspiration pendant l'insertion du tube
Mauvais positionnement de la sonde (p. ex., intubation œsophagienne)
Hypoxie pendant la tentative d'intubation
Équipement pour effectuer une intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
Gants, masque, blouse et lunettes de protection (c'est-à-dire, précautions universelles)
Seringue pour gonfler le ballonnet
Lubrifiant hydrosoluble ou gel anesthésique stériles
Sonde endotrachéale, de taille appropriée au patient et mandrin d'introduction rigide
Vidéolaryngoscope
Appareil d'aspiration, cathéter de Yankauer et pince de Magill, pour libérer le pharynx selon les besoins
Dispositif sac-valve
Source d'oxygène (100% d'oxygène, 15 L/minute)
Oxymètre de pouls et capteurs appropriés
Capnomètre (moniteur de CO2 en fin d'expiration)
Médicaments pour faciliter l'intubation (typiquement un agent d'induction et paralysant pour permettre une intubation rapide)
Masque de ventilation, voies respiratoires oropharyngées/nasopharyngées, de taille appropriée au patient
Sonde nasogastrique
En cas d'échec de la laryngoscopie, équipement pour poser une voie aérienne supraglottique ou effectuer une cricothyrotomie
Si la vidéo-laryngoscopie n'est pas disponible, utiliser un laryngoscope direct standard avec une lame courbe ou droite.
Considérations supplémentaires pour effectuer une intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
Idéalement, chaque tentative d'intubation endotrachéale ne doit pas durer plus de 30 secondes, précédée d'une pré-oxygénation.
Si la saturation en oxygène chute en dessous de 90%, une ventilation provisoire peut être nécessaire (voir ventilation par masque à valve à sac).
Anatomie importante pour une intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
L'alignement correct du conduit auditif externe avec la fourchette sternale doit aligner l'axe des voies respiratoires pour fournir une vue optimale des voies respiratoires.
Le degré d'élévation de la tête qui aligne le mieux l'oreille et la fourchette sternale est variable (p. ex., aucun chez l'enfant parce que chez l'enfant l'occiput est relativement important; un degré important en cas d'obésité).
Positionnement de l'intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
La tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position) est la position optimale pour l'insertion de la sonde endotrachéale; cependant, si le cou ne peut pas être positionné de cette façon, la caméra du laryngoscope permet souvent une visualisation adéquate.
Installation du patient tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position): la position de reniflement, seulement en l'absence de lésion de la colonne cervicale
Placer le patient en position couchée sur le lit.
Placer des serviettes pliées ou d'autres matériaux sous la tête, le cou et les épaules, en fléchissant le cou de manière à élever la tête jusqu'à ce que le méat auditif externe se trouve dans le même plan horizontal que la fourchette sternale. Puis incliner la tête de sorte que le visage soit aligné sur un plan horizontal parallèle; ce second plan sera au-dessus du premier. Chez les patients obèses, de nombreuses serviettes pliées ou un dispositif disponible dans le commerce peuvent être nécessaires pour surélever suffisamment les épaules et le cou (voir figure Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires).
Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires
A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: positionner en position assise tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position), l'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond, ouvrant les voies respiratoires. Adapté d'après Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Si une lésion du rachis cervical est possible:
Positionner le patient en position couchée ou en légère inclinaison sur le lit.
Maintenir une stabilisation linéaire pour éviter de déplacer le cou et utiliser uniquement la manœuvre de poussée de la mâchoire ou d'élévation du menton sans flexion de la tête pour faciliter manuellement l'ouverture des voies respiratoires supérieures.
Description étape par étape de la procédure d'intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
Le contrôle manuel des voies respiratoires, la ventilation et la pré-oxygénation sont toujours indiqués avant de tenter une intubation trachéale. Une fois l'intubation décidée, faire ce qui suit:
Préparer l'équipement nécessaire, y compris l'équipement auxiliaire tel qu'un dispositif d'aspiration. Être prêt à utiliser une autre technique (p. ex., masque laryngé des voies respiratoires, ventilation par masque à valve à sac, ou voies respiratoires chirurgicales [cricothyrotomie]) si la laryngoscopie échoue.
Positionner correctement le patient (voir figure Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires et manœuvres manuelles).
Établir un accès IV.
Ventiler et pré-oxygéner le patient avec de l'oxygène à 100% (l'oxygénation au masque sans respirateur est suffisante si le patient respire spontanément; si le patient n'a pas de ventilation spontanée adéquate, utiliser une ventilation par masque à valve à sac avec une canule nasale passive supplémentaire [ou une canule nasale à haut débit si disponible]
Allumer le vidéo-laryngoscope et vérifier que la lumière et la caméra fonctionnent.
Gonfler le ballonnet d'une sonde endotrachéale de taille appropriée pour vérifier les fuites.
Positionner la tête et le cou du patient, si possible, comme pour une intubation orotrachéale standard.
Effectuer une intubation rapide (c'est-à-dire, en utilisant des médicaments pour faciliter l'intubation). Si on craint que l'insertion de la voie respiratoire soit difficile et que le patient ait un réflexe nauséeux intact, utiliser un agent d'induction tel que la kétamine ou l'étomidate pour visualiser d'abord les cordes vocales avant d'administrer des paralysants.
Libérer l'oropharynx des sécrétions obstructives, des vomissements ou des corps étrangers.
Continuer l'oxygénation. Dans le cas des patients qui respirent spontanément, appliquer un masque sans re-respiration avec 100% d'oxygène (FiO2) inspiré pendant 3 à 5 minutes avant l'intubation. Dans le cas des patients qui ne respirent pas spontanément, effectuer environ 8 inspirations vitales à la concentration maximale d'oxygène en utilisant un masque à valve à sac.
Insérer la lame de vidéo-laryngoscope dans la bouche du patient, en suivant la courbe de la langue. Une fois la pointe de la lame du laryngoscope vidéo derrière la langue du patient, regarder le moniteur du laryngoscope vidéo et manipuler la lame de sorte que l'ouverture glottique soit au milieu de la moitié supérieure de l'écran vidéo.
Optimiser la vue au moyen d'une laryngoscopie bimanuelle. Ceci est accompli en manipulant le larynx avec la main droite de l'opérateur tout en actionnant le vidéo-laryngoscope avec la main gauche. Appliquer une pression vers l'arrière, vers le haut et vers la droite sur le cartilage thyroïdien optimise habituellement la vue. L'opérateur peut positionner la main d'un assistant pour maintenir la vue tout en insérant la sonde endotrachéale.
En détournant les yeux de l'écran et en arrière vers le patient, insérer la sonde endotrachéale dans le côté droit de la bouche et la passer derrière la langue, en évitant soigneusement d'endommager le ballonnet sur les dents. À ce stade, regarder le moniteur pour guider la pointe du tube à travers les cordes vocales. Certains stylets utilisés avec certains vidéo-laryngoscopes étant rigides, cette manœuvre peut nécessiter qu'un assistant tire le stylet de 1 à 2 cm alors que le tube est doucement avancé. Puis avancer le tube de 3 à 4 cm supplémentaires.
Gonfler le ballonnet et retirer complètement le mandrin.
Ventiler le patient (8 à 10 respirations/minute, chacune d'environ 6 à 8 mL/kg ou 500 mL et pendant environ 1 seconde).
S'il est impossible d'intuber, l'utilisation d'adjuvants tels qu'une bougie peut être utile. Si l'utilisation de cet adjuvant n'aboutit pas à une pose de la voie respiratoire, essayer rapidement un autre type de voie aérienne, ce qui peut nécessiter une ventilation par masque à valve à sac de secours comme solution provisoire vers une voie aérienne supraglottique (p. ex., masque laryngé, sonde laryngée King, sonde œsophagienne-trachéale à double lumière [Combitube]) ou cricothyrotomie.
Soins de suivi après une intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
Obtenir une rx thorax pour vérifier le positionnement correct de la sonde endotrachéale.
Avertissements et erreurs fréquentes lors de l'intubation orotrachéale par vidéo-laryngoscopie
Il est impératif d'utiliser le mandrin rigide approprié conçu pour la courbure d'un vidéo-laryngoscope spécifique afin qu'il suive la courbure de la lame. L'utilisation de mandrin s malléables traditionnels peut entraîner un échec de la tentative d'intubation, en particulier des voies respiratoires antérieures.
Lorsque vous retirez le mandrin, tenez fermement la sonde endotrachéale pendant qu'un assistant la tire, en tournant la poignée du mandrin caudalement vers le thorax, sans tirer droit vers le haut, pour faciliter le retrait du mandrin et minimiser le risque de déloger la sonde endotrachéale.
Tous les ballonnets, adultes ou pédiatriques, ne doivent être gonflés que dans la mesure nécessaire pour empêcher tout mouvement; une hyperinflation entraîne une nécrose.
Trucs et astuces pour effectuer une intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
En cas de voies respiratoires difficiles, l'utilisation des techniques d'intubation traditionnelles, telles que repousser la langue vers la gauche et appliquer une légère élévation vers le haut et vers l'extérieur, peut améliorer la visibilité.
Si un assistant est disponible, lui faire insérer un doigt dans la bouche et tirer la joue latéralement; cela peut améliorer la visibilité en augmentant l'espace d'intubation.
Lorsque l'on regarde l'écran vidéo après avoir inséré la sonde endotrachéale dans la bouche, se concentrer sur les cordes vocales. La vue des cordes vocales ne doit être perdue que pendant une brève seconde pendant que le tube passe à travers les cordes.
Le vidéo-laryngoscope peut également être utilisé pour placer plus facilement une sonde orogastrique après intubation, en particulier chez les patients présentant une anatomie difficile.
