En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou bouche-à-barrière) est commencée; le bouche-à-bouche est rarement recommandé. L'air expiré contient de 16 à 18% d'oxygène et de 4 à 5% de dioxyde de carbone, ce qui est suffisant pour maintenir des taux sanguins d'oxygène et de dioxyde de carbone proches de la normale. Des quantités d'air trop importantes peuvent entraîner une distension gastrique avec risque supplémentaire d'inhalation.
(Voir aussi Revue générale des arrêts respiratoires, Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires, et Intubation trachéale.)
Dispositifs de masque à valve à sac
Ces appareils se composent d'un sac auto gonflant (sac réanimateur) avec une valvule de non recirculation et un masque souple qui s'adapte aux tissus du visage; lorsqu'ils sont connectés à une source d'oxygène, ils délivrent en inspiration, de 60 à 100% d'oxygène (voir aussi Comment ventiler au moyen d'un masque à valve à sac). Entre les mains de professionnels de santé expérimentés, un dispositif de masque à valve à sac assure une ventilation temporaire adéquate dans de nombreuses situations, laissant le temps de parvenir systématiquement à un contrôle définitif des voies respiratoires. Cependant, si la ventilation par masque à valve à sac est utilisée pendant > 5 min, de l'air est systématiquement introduit dans l'estomac et une sonde nasogastrique doit être insérée pour évacuer l'air.
La ventilation au masque à valve à sac ne maintiennent pas la perméabilité des voies respiratoires, donc les patients qui présentent une relaxation tissulaire demandent un positionnement et des manœuvres manuelles précises (voir figures Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires et Poussée de la mâchoire), ainsi que des dispositifs supplémentaires pour garder les voies respiratoires ouvertes.
Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires
A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: L'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond, ouvrant les voies respiratoires. Adapté d'après Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Poussée de la mâchoire
Une canule oropharyngée ou nasopharyngée est insérée en cas de ventilation au masque à valve à sac pour empêcher les tissus mous de l'oropharynx de s'affaisser et de bloquer les voies respiratoires. Les voies respiratoires oropharyngées provoquent des efforts de vomissement avec un risque de vomissements et de fausses routes chez les patients conscients et ils doivent être utilisés avec précaution. Les voies respiratoires nasopharyngées ne provoquent pas d'efforts de vomissement et sont recommandées chez les patients éveillés ou semi-conscients et qui peuvent ne pas tolérer une voie aérienne oropharyngée en raison du réflexe nauséeux.
Les contre-indications absolues à la mise en place d'une voie aérienne nasopharyngée comprennent des lésions importantes médiofaciales avec suspicion de fracture de la plaque cribriforme (base du crâne).
Les contre-indications relatives comprennent les anomalies de l'anatomie nasale (p. ex., traumatisme nasal important, gros polypes, chirurgie nasale récente) qui pourraient rendre difficile le passage d'une voie respiratoire nasopharyngée.
La façon la plus courante de déterminer la taille correcte des voies respiratoires oropharyngées est d'utiliser des voies respiratoires de même longueur que la distance entre le coin de la bouche du patient et l'angle de la mâchoire.
Les sacs de réanimation sont également utilisés avec des voies respiratoires artificielles, dont les tubes endotrachéaux et des voies respiratoires supraglottiques et pharyngées. Les ambus pédiatriques ont une soupape de surpression qui limite les pics de pression au niveau des voies respiratoires (habituellement de 35 à 45 cm H2O); les médecins doivent surveiller la position de la valve pour éviter toute hyperventilation involontaire. La soupape de décharge peut être fermée si nécessaire pour obtenir une pression suffisante.
Masque laryngé des voies respiratoires
Les voies respiratoires supraglottiques sont insérées dans le pharynx pour permettre la ventilation, l'oxygénation et l'administration de gaz anesthésiques sans nécessité d'intubation endotrachéale. Ces dispositifs sont utilisés dans les cas suivants:
Traitement primaire des voies respiratoires
Ventilation de secours lorsque la ventilation au masque à valve à sac est difficile
Ventilation de secours lorsque la prise en charge définitive des voies respiratoires est susceptible d'être difficile (p. ex., patient qui a des anomalies anatomiques)
Ventilation lorsque le personnel est limité (p. ex., en préhospitalier)
En tant que conduit pour l'intubation endotrachéale
Les voies respiratoires supraglottiques utilisées le plus souvent en salle d'opération sont les masques laryngés et les dispositifs similaires, tandis que les autres voies respiratoires supraglottiques plus souvent sont utilisées en service d'urgence et pour la prise en charge préhospitalière des voies respiratoires (voir Autres dispositifs).
Le masque laryngé est inséré dans la partie inférieure de l'oropharynx pour éviter l'obstruction des voies respiratoires par les tissus mous et pour créer une voie respiratoire efficace (voir figure Masque laryngé des voies respiratoires). Une variété de masque laryngé disponible permet le passage d'un tube endotrachéal ou d'un tube de décompression gastrique. Comme leur nom l'indique, ces dispositifs rendent étanche l'entrée du larynx (plutôt que l'interface visage-masque) et évitent ainsi la difficulté de maintenir l'étanchéité de l'interface masque-visage et le risque de luxer la mâchoire et la langue. Les complications comprennent les vomissements et l'inhalation chez les patients dont le réflexe nauséeux est intact et/ou qui reçoivent une ventilation excessive.
Il existe de nombreuses techniques d'insertion du masque laryngé (voir Comment poser un masque laryngé). L'approche standard consiste à appuyer le masque dégonflé contre le palais dur (en utilisant l'index de la main dominante) et à le faire tourner au-delà de la base de la langue jusqu'à ce que le masque atteigne l'hypopharynx de sorte que la pointe parvienne dans l'œsophage supérieur. Une fois en position correcte, le masque est gonflé. Gonfler le masque à la moitié du volume recommandé avant l'insertion rigidifie l'extrémité, ce qui peut rendre l'insertion plus facile. Certaines versions des masques remplacent le ballonnet gonflable par un gel qui moule les voies respiratoires.
Bien qu'un masque laryngé n'isole pas les voies respiratoires de l'œsophage aussi bien qu'un tube endotrachéal, il a quelques avantages par rapport à une ventilation au masque à valve à sac:
Il minimise l'inflation gastrique
Il fournit une certaine protection contre la régurgitation passive
La plupart des versions de masque laryngé ont une ouverture par laquelle un petit tube peut être inséré pour décomprimer l'estomac.
L'efficacité de l'étanchéité des voies respiratoires avec un masque laryngé, contrairement au tube endotrachéal, n'est pas directement corrélée à la pression de gonflage du masque. Avec des sondes endotrachéales, une pression supérieure du ballon provoque une meilleure étanchéité; avec un masque laryngé, le surgonflage rend le masque plus rigide et moins en mesure de s'adapter à l'anatomie du patient. Si l'étanchéité est insuffisante, la pression dans le masque doit être légèrement abaissée; si cette démarche ne fonctionne pas, une taille de masque plus importante doit être essayée.
En contexte d'urgence, le masque laryngé doit être vu comme un dispositif transitoire. Le placement prolongé et/ou le surgonflage du masque peuvent comprimer la langue et provoquer un œdème de la langue. De plus, si les patients conscient reçoivent des myorelaxants avant l'insertion du masque laryngé (p. ex., pour une laryngoscopie), ils peuvent vomir et inhaler lorsque ces médicaments sont éliminés. Soit le dispositif doit être retiré (si la ventilation et les réflexes nauséeux sont adéquats), soit des médicaments sont administrés pour éliminer la réponse nauséeuse et donner du temps pour qu'une autre technique d'intubation puisse être mise en œuvre.
Une des contre-indications à l'utilisation d'un masque laryngé des voies respiratoires est un traumatisme facial massif.
Masque laryngé des voies respiratoires
Le masque laryngé est un tube muni d'un ballonnet gonflable qui est inséré dans l'oropharynx. A: le ballonnet dégonflé est inséré dans la bouche. B: avec l'index, le ballonnet est guidé et mis en place au-dessus du larynx. C: une fois en place, le brassard est gonflé. Certains ballonnets utilisent un gel qui moule les voies respiratoires plutôt qu'un ballonnet gonflable. |
Intubation endotrachéale
Une sonde endotrachéale est insérée directement dans la trachée par la bouche. Les sondes endotrachéales ont des ballonnets à basse pression de grand volume, pour éviter les fuites d'air et minimiser le risque d'inhalation. Les sondes à ballonnet n'étaient traditionnellement utilisées que chez l'adulte et l'enfant de > 8 ans; cependant, les sondes à ballonnet sont parfois utilisées chez le nourrisson et les jeune enfant afin de limiter les fuites d'air ou les inhalations (en particulier pendant les transports). Parfois, les manchettes ne sont pas gonflées ou gonflées uniquement dans la mesure nécessaire pour éviter les fuites évidentes.
La pose d'un tube endotrachéal est la méthode radicale de sécurisation des voies respiratoires, de limitation des fausses-routes et de ventilation mécanique chez les patients comateux, chez ceux qui ne peuvent pas protéger leurs voies respiratoires et chez les patients chez qui une ventilation mécanique prolongée est nécessaire. Un tube endotrachéal permet également l'aspiration des voies respiratoires inférieures. Bien que les médicaments puissent être administrés par une sonde endotrachéale pendant un arrêt cardiaque, cette pratique est déconseillée.
La pose nécessite généralement une laryngoscopie effectuée par un médecin expérimenté, mais une variété de nouveaux dispositifs d'insertion qui fournissent d'autres options sont disponibles (voir Intubation trachéale).
Autres dispositifs
D'autres dispositifs supraglottiques des voies respiratoires comprennent le tube laryngé ou les voies respiratoires à double lumière (p. ex., Combitube, tube laryngé King, voir Comment insérer une sonde à double lumière œsophagienne-trachéale [Combitube] ou un tube laryngé King). Ces dispositifs utilisent des 2 ballonnets pour créer une étanchéité au-dessus et en dessous du larynx et des ports de ventilation recouvrant l'entrée du larynx (qui se trouve entre les ballonnets). Comme avec le masque laryngé, le placement prolongé et le surgonflage du ballonnet peuvent provoquer un œdème de la langue. Ces dispositifs peuvent être utilisés comme voies respiratoires alternatives après l'échec des tentatives d'intubation avec une sonde endotrachéale.
