L'arthrite juvénile idiopathique est un groupe de maladies rhumatismales caractérisées par une arthrite qui commence avant l'âge de 16 ans. La fièvre, l'éruption cutanée, l'adénopathie, la splénomégalie et l'iridocyclite sont des manifestations de certaines formes, mais pas de toutes. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie et, parfois, des corticostéroïdes.
Ressources du sujet
L'arthrite juvénile idiopathique est rare. La cause de l'arthrite juvénile idiopathique est inconnue, mais il existe une prédisposition génétique et une physiopathologie auto-immune et auto-inflammatoire.
La grande majorité des enfants qui ont une arthrite juvénile idiopathique ont une maladie différente de la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte, mais chez environ 5% des enfants atteints d'arthrite juvénile idiopathique, la maladie est analogue à la polyarthrite rhumatoïde adulte (1).
Référence générale
1. Hinks A, Marion MC, Cobb J, et al. Brief Report: The Genetic Profile of Rheumatoid Factor-Positive Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis Resembles That of Adult Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2018;70(6):957-962. doi:10.1002/art.40443
Classification de l'arthrite juvénile idiopathique
L'arthrite juvénile idiopathique n'est pas une maladie isolée; le terme s'applique à un certain nombre d'arthrites chroniques non infectieuses de l'enfant qui partagent certaines caractéristiques. Le système actuel de classification de l'International League of Associations for Rheumatology, définit les catégories de la maladie en fonction des signes cliniques et de laboratoire (1). Certaines catégories sont subdivisées en différentes formes. Elles comprennent les formes suivantes:
Arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire (persistante ou étendue)
Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (facteur rhumatoïde négatif ou positif)
Arthrite liée à l'enthésite
Arthrite juvénile idiopathique psoriasique
Arthrite juvénile idiopathique indifférenciée
Arthrite juvénile idiopathique systémique
Beaucoup de ces catégories comprennent probablement plus d'une maladie, mais elles sont utiles pour regrouper les enfants qui ont un pronostic et une réponse au traitement similaires. De plus, les enfants passent parfois d'une catégorie à une autre au cours de la maladie.
L'arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire est la forme la plus fréquente et affecte typiquement les jeunes filles. Elle est caractérisée par l'atteinte de ≤ 4 articulations pendant les 6 premiers mois de la maladie. L'arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire est subdivisée en 2 types: persistante (toujours ≤ 4 articulations impliquées) et extensive (≥ 5 articulations atteintes après les 6 premiers mois de la maladie).
L'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire est la deuxième forme la plus courante. Elle affecte ≥ 5 articulations au début et est subdivisée en 2 types: facteur rhumatoïde négatif et facteur rhumatoïde positif. Généralement, les jeunes filles ont un facteur rhumatoïde négatif et bénéficient d'un meilleur pronostic. Le type à facteur rhumatoïde positif se rencontre généralement chez les adolescentes et est comparable à la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte. Dans les deux types, l'arthrite peut être symétrique et implique souvent les petites articulations.
L'arthrite liée à l'enthésite comprend une arthrite et une enthésite (inflammation au point d'insertion des tendons et des ligaments). Elle est plus fréquente chez les garçons plus âgés, et ces patients peuvent ultérieurement développer une arthrite de leur squelette axial (sacro-iliaque et lombaire). L'arthrite liée à l'enthésite tend à toucher les membres inférieurs et à être asymétriques. L'allèle HLA (human leukocyte antigen)-B27 est plus fréquent dans cette forme d'arthrite juvénile idiopathique.
L'arthrite juvénile idiopathique psoriasique a une distribution bimodale. Un pic se produit chez les jeunes filles et l'autre pic se produit chez les hommes et les femmes plus âgés (qui sont également touchés). Elle est associée à un psoriasis, à une dactylite (doigts gonflés), à des ponctuations unguéales ou à une onycholyse, ou à des antécédents familiaux de psoriasis chez un parent au premier degré. L'arthrite est souvent oligoarticulaire.
L'arthrite juvénile idiopathique indifférenciée est utilisée pour classer les patients atteints d’arthrite juvénile idiopathique qui ne répondent pas aux critères d’une seule catégorie ou qui répondent aux critères de plus d’une catégorie.
L'arthrite juvénile idiopathique systémique (maladie de Still) est caractérisée par une inflammation et une arthrite systémiques. Les caractéristiques systémiques comprennent la fièvre, une éruption cutanée, l’hépatomégalie, la splénomégalie, la lymphadénopathie et la sérosite.
L’organisation Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) a proposé de nouveaux critères de classification avec moins de catégories plus homogènes (2); toutefois, ces critères n’ont pas été largement adoptés et nécessitent une validation plus approfondie.
Références sur la classification
1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390-392.
2. Martini A, Ravelli A, Avcin T, et al. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization International Consensus. J Rheumatol. 2019;46(2):190-197. doi:10.3899/jrheum.180168
Symptomatologie de l'arthrite juvénile idiopathique
Les manifestations impliquent les articulations et parfois les yeux et/ou la peau; l'arthrite juvénile idiopathique systémique peut affecter plusieurs organes.
Parfois, l'arthrite juvénile idiopathique peut perturber la croissance et le développement. Une micrognathie (menton fuyant) due à la soudure précoce des épiphyses mandibulaires ou à l'inégalité de longueur des membres (généralement le membre affecté est le plus long) peut survenir.
Les anomalies articulaires chez l'enfant comprennent généralement une raideur articulaire (en particulier au réveil), un gonflement, un épanchement, une douleur et une sensibilité, mais certains enfants n'ont aucune douleur. Les manifestations articulaires peuvent être symétriques ou asymétriques et impliquer de grandes et/ou petites articulations.
L'enthésite provoque des douleurs de la crête iliaque et de la colonne vertébrale, du grand trochanter du fémur, de la rotule, de la tubérosité tibiale, ou des insertions du tendon d'Achille ou du fascia plantaire.
Des anomalies oculaires peuvent se développer dans plusieurs formes d'arthrite juvénile idiopathique. La comorbidité la plus fréquente est l'iridocyclite (inflammation de la chambre antérieure et du corps vitré antérieur) qui est généralement asymptomatique, mais provoque parfois des troubles de la vision et un myosis. Rarement, dans l'arthrite liée à l'enthésite, il existe également les manifestations les plus fréquentes d'uvéite, l'injection conjonctivale, la douleur et la photophobie. L'iridocyclite peut entraîner des cicatrices (synéchies), une cataracte, un glaucome, ou une kératopathie en bande. L'iridocyclite est plus fréquente dans l'arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire, se développant chez près de 20% des patients, surtout si les patients sont positifs pour les anticorps antinucléaires (AAN). Elle peut se produire dans les autres formes, mais est extrêmement rare dans l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire à facteur rhumatoïde-positif et de l'arthrite juvénile idiopathique systémique.
Des anomalies de la peau sont présentes principalement dans l'arthrite juvénile idiopathique psoriasique, dans laquelle des lésions cutanées psoriasiques, une dactylite, et/ou des petits trous sur la surface des ongles peuvent être présents, et dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique, dans laquelle une éruption cutanée transitoire typique apparaît souvent avec de la fièvre. Dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique, l'éruption peut être diffuse et migratrice, avec des lésions d'urticaire ou maculaires avec clarté centrale.
Les anomalies systémiques de l'arthrite juvénile idiopathique systémique comprennent une forte fièvre, une éruption cutanée, une splénomégalie, une adénopathie généralisée (notamment des ganglions axillaires), une sérite avec une péricardite ou une pleurésie et une maladie pulmonaire. Ces manifestations peuvent précéder l'apparition d'une arthrite. Une fièvre quotidienne est souvent plus élevée l'après-midi ou le soir et peut persister pendant des semaines. Chez 7 à 10% des patients, l'arthrite juvénile idiopathique systémique peut être compliquée par un syndrome d'activation des macrophages, un syndrome de tempête cytokinique (cytokine storm) mettant en jeu le pronostic vital.
Diagnostic de l'arthrite juvénile idiopathique
L'anamnèse et l'examen clinique
Facteur rhumatoïde (FR), anticorps antinucléaires (AAN), anticorps anti-peptide citrulliné anticyclique (anticyclic citrullinated peptide antibody, anti-CCP) et tests HLA-B27
L'arthrite juvénile idiopathique doit être suspectée chez l'enfant présentant des symptômes d'arthrite, des signes d'iridocyclite, une adénopathie généralisée, une splénomégalie ou une éruption cutanée inexpliquée ou une fièvre prolongée (> 2 semaines), en particulier si elle est quotidienne. Le diagnostic de l'arthrite juvénile idiopathique est principalement clinique. Il est posé lorsqu'une arthrite chronique non infectieuse d'une durée > 6 semaines n'a pas d'autre cause reconnue.
Les patients atteints d'arthrite juvénile idiopathique doivent subir des tests de dépistage du facteur rhumatoïde (FR), des anticorps anti-CCP, des ANA et de l'HLA-B27, car ces tests peuvent être utiles pour distinguer les formes; cependant, des résultats négatifs à l'un de ces tests n'excluent pas l'arthrite juvénile idiopathique. Le test de détection des AAN doit être effectué par immunofluorescence, car d'autres méthodes peuvent donner des résultats faux négatifs.
Le HLA-B27 est présent plus fréquemment dans l'arthrite liée à l'enthésite.
Dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique, le facteur rhumatoïde et les AAN sont habituellement absents. Dans l'arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire, des AAN sont présents jusque dans 75% des cas et le facteur rhumatoïde est généralement absent. En cas d'arthrite juvénile idiopathique à début polyarticulaire, le facteur rhumatoïde est habituellement négatif, mais certains patients, surtout les adolescentes, ont un facteur rhumatoïde positif.
Dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique, des anomalies de laboratoire évocatrices d'une inflammation systémique, telles qu'une vitesse de sédimentation érythrocytaire, une ferritine et une protéine C réactive élevées, ainsi qu'une leucocytose, une anémie et une thrombocytose sont presque toujours présentes au diagnostic.
Dans l’arthrite juvénile idiopathique systémique, les patients doivent subir un examen de la vue une ou deux fois par an.
Un examen à la lampe à fente pour diagnostiquer une iridocyclite doit être pratiqué, même en l'absence de symptômes oculaires. Un patient récemment diagnostiqué qui présente une arthrite juvénile idiopathique oligo- ou polyarticulaire doit subir un examen ophtalmologique tous les 3 mois si les résultats des tests des AAN sont positifs et tous les 6 mois si les résultats du test des AAN sont négatifs.
Traitement de l'arthrite juvénile idiopathique
Les médicaments qui ralentissent la progression de la maladie (en particulier le méthotrexate, les inhibiteurs du TNF (facteur de nécrose tumorale), les inhibiteurs de l'interleukine-1 [IL-1] et de l'IL-6)
Parfois, des corticostéroïdes intra-articulaires ou systémiques
Parfois, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour soulager les symptômes
Parfois, costimulation des lymphocytes T ou inhibiteurs de Janus kinase
Comme dans le cas du traitement de la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte, les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie, en particulier le méthotrexate et les agents biologiques (p. ex., etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept), ont radicalement changé l'approche thérapeutique (1, 2, 3, 4).
Le méthotrexate est utile dans les formes d'arthrite juvénile idiopathiques oligoarticulaires, psoriasiques ou polyarticulaires. Les effets indésirables sont surveillés comme chez l'adulte. L'insuffisance médullaire et la toxicité hépatique sont surveillées avec la NFS, l'aspartate aminotransférase (AST), l'alanine aminotransférase (ALT), et l'albumine.
Les inhibiteurs du TNF sont utilisés si le méthotrexate n'est pas efficace ou si les patients présentent un risque élevé de mauvais pronostic. L'étanercept, l'adalimumab et l'infliximab sont des inhibiteurs du TNF qui se sont révélés efficaces.
Les inhibiteurs de l'IL-1, l'anakinra et le canakinumab, sont particulièrement efficaces dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique. Le tocilizumab, un antagoniste des récepteurs de l'IL-6, est également indiqué dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique systémique et polyarticulaire.
L'abatacept, un inhibiteur de la costimulation des cellules T, et un inhibiteur de Janus kinase, tel que le tofacitinib ou l'upadacitinib, sont également des options pour le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire.
Sauf en cas de maladie systémique ou polyarticulaire grave, les corticostéroïdes systémiques peuvent généralement être évités. Si nécessaire, la dose la plus faible possible est utilisée. Le retard de croissance, l'ostéoporose et l'ostéonécrose représentent les risques majeurs de la corticothérapie systémique prolongée chez l'enfant. Une injection intra-articulaire de corticostéroïdes peut être administrée et aider à éviter les effets indésirables des corticostéroïdes systémiques. La dose chez l'enfant est adaptée en fonction de son poids. Certains enfants peuvent devoir être sédatés en cas d'injection intra-articulaire, en particulier si plusieurs injections sont nécessaires.
Les symptômes de l'arthrite juvénile idiopathique peuvent être réduits par les AINS, mais ces médicaments ne modifient pas l'atteinte articulaire à long terme et ne préviennent pas les complications. Les AINS sont surtout utiles pour l'enthésite. Le naproxène, l’ibuprofène et l’indométhacine sont parmi les plus utiles.
L'iridocyclite est traitée par des gouttes ophtalmiques de corticostéroïdes et de mydriatiques et peut nécessiter un traitement systémique par méthotrexate et anti-TNF et, parfois, une chirurgie.
La kinésithérapie (exercices, attelles et autres mesures de support) permet d'éviter les rétractions en flexion. Des orthèses adaptées peuvent améliorer la fonction et minimiser un stress inutile sur les articulations inflammées.
Références pour le traitement
1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(6):846–863. doi:10.1002/art.40884
2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2499–2512. doi:10.1002/art.38092.2013
3. Mehta J, Beukelman T. Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr. 2017;189:31–39. doi:10.1016/j.jpeds.2017.06.041
4. Onel KB, Horton DB, Lovell DJ, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2022;74(4):553-569. doi:10.1002/art.42037
Pronostic de l'arthrite juvénile idiopathique
Des rémissions surviennent chez environ 50% des patients dans les 5 ans suivant le traitement (1).
Les patients présentant une arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire avec facteur rhumatoïde positif ont un pronostic moins favorable.
Référence pour le pronostic
1. Guzman J, Oen K, Tucker LB, et al. The outcomes of juvenile idiopathic arthritis in children managed with contemporary treatments: results from the ReACCh-Out cohort. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1854-1860. doi:10.1136/annrheumdis-2014-205372
Points clés
L'arthrite juvénile idiopathique englobe un certain nombre de différentes formes d'arthrites chroniques non infectieuses chez l'enfant, dont les manifestations cliniques et biologiques sont différentes.
Suspecter une arthrite juvénile idiopathique chez l'enfant présentant des symptômes d'arthrite, des signes d'iridocyclite, des adénopathies diffuses, une splénomégalie ou une éruption inexpliquée ou une fièvre prolongée.
Diagnostiquer l'arthrite juvénile idiopathique cliniquement; utiliser des examens de laboratoire (p. ex., facteur rhumatoïde, anticorps anti-CCP, AAN, et HLA-B27), principalement pour distinguer entre les différentes formes.
Ralentir la progression de la maladie avec le méthotrexate et/ou des médicaments biologiques (p. ex., étanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept, tofacitinib) et traiter les symptômes avec des injections de corticostéroïdes systémiques ou intra-articulaires et/ou des AINS.
Traiter l'iridocyclite par des gouttes ophtalmiques de corticostéroïdes et des mydriatiques, ou une thérapie systémique si réfractaire.
