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La loase est une infection par un nématode (vers) filaire à Loa loa. Les symptômes comprennent un angio-œdème/œdème de Quincke localisé (œdèmes de Calabar) dans la peau et une migration sous-conjonctivale des vers adultes. Le diagnostic repose sur la détection des microfilaires dans le sang périphérique ou la visualisation du ver quand il migre à travers l'œil. Le traitement repose sur la diéthylcarbamazine.
Ressources du sujet
La loase est limitée à la zone des forêts équatoriales d'Afrique occidentale et centrale. Les humains sont le seul réservoir naturel connu du parasite Loa loa.
(Voir aussi Prise en charge des infections parasitaires et Revue générale des infections par les nématodes filaires.)
Physiopathologie de la loase
Les microfilaires Loa loa sont transmises par les mouches tabanides qui piquent le jour (Chrysops [le taon du cheval ou du cerf]). Les microfilaires deviennent des vers adultes dans les tissus sous-cutanés de l'hôte humain; les femelles mesurent 40 à 70 mm de long et les mâles de 30 à 34 mm de long. Les adultes produisent des microfilaires. Les formes adultes migrent dans les tissus sous-cutanés et sous la conjonctive de l'œil, alors que les microfilaires circulent dans le sang. Les mouches sont infectées quand elles ingèrent le sang d'un hôte humain au cours de la journée (lorsque les taux de microfilarémie sont les plus élevés).
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
L'infection entraîne parfois une cardiomyopathie, une néphropathie ou une encéphalite. Une éosinophilie est fréquente et non spécifique.
Symptomatologie de la loase
La plupart des sujets infectés sont asymptomatiques.
L'infection peut produire des zones d'angio-œdème/œdème de Quincke (œdèmes de Calabar) qui se développent dans toutes les parties du corps, en particulier sur les extrémités; il semble s'agir de réactions d'hypersensibilité aux allergènes libérés par les vers adultes en migration. Chez les résidents natifs, les tuméfactions durent habituellement 1 à 3 jours ; chez les visiteurs, elles sont plus fréquentes et plus sévères. Les vers peuvent également migrer sous la conjonctive, à travers les yeux. La migration peut être préoccupante, mais les lésions oculaires résiduelles sont rares.
La néphropathie se manifeste généralement par une protéinurie accompagnée ou non d'hématurie et elle est interprétée comme due à des dépôts d'immun-complexes.
L'encéphalopathie est habituellement bénigne, avec de vagues symptômes du système nerveux central.
Diagnostic de la loase
Observation d'un ver adulte traversant l'œil sous la conjonctive
Identification d'un vers adulte prélevé d'un œil ou de la peau
Identification et quantification des microfilaires dans le sang par microscopie ou Polymerase Chain Reaction (PCR) quantitative
La loase doit être suspectée chez les immigrants et travailleurs qui ont des antécédents d'exposition dans une zone endémique et qui se présentent avec des vers dans les yeux, des œdèmes de Calabar, une éosinophilie périphérique ou inexpliquée.
Parfois, le diagnostic de loase est confirmé par l'observation d'un ver adulte qui migre sous la conjonctive ou par l'identification d'un ver après qu'il ait été retiré de l'œil ou de la peau.
Le diagnostic repose sur l'observation de microfilaires dans le sang périphérique en microscopie optique; le nombre de microfilaires par millilitre de sang doit être évalué. Les prélèvements sanguins doivent être effectués entre 10 heures et 14 heures, quand les taux de microfilarémie sont les plus élevés.
De nombreux examens sérologiques d'anticorps ne permettent pas de différencier Loa loa des autres infections à nématodes filariens. Des tests d'anticorps spécifiques de la Loa loa ont été développés, mais ils ne sont pas largement disponibles aux États-Unis. En outre, un test sérologique positif ne fait pas la distinction entre une infection passée et actuelle. Un test PCR quantitatif en temps réel (qPCR) pour confirmer le diagnostic et quantifier la charge de microfilaires est disponible auprès du Laboratory of Parasitic Diseases, National Institutes of Health.
Il est nécessaire de vérifier la présence de Loa loa chez les personnes originaires des régions endémiques d'Afrique avant de les traiter par la diéthylcarbamazine ou l'ivermectine pour d'autres affections, car ces médicaments peuvent avoir des effets indésirables importants chez les personnes atteintes de loase. Si traités par la diéthylcarbamazine ou l'ivermectine, les sujets qui ont ≥ 8000 microfilaires Loa loa/mL de sang sont à risque d'encéphalopathie potentiellement mortelle, causée par la libération d'antigènes des microfilaires mourantes.
Traitement de la loase
Diéthylcarbamazine (DEC)
Pour les infections lourdes, traitement initial par l'albendazole et/ou aphérèse
Le traitement de la loase est compliqué. La diéthylcarbamazine (DEC) est le seul médicament qui tue les microfilaires et les vers adultes. Aux États-Unis, il n'est disponible qu'auprès du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) après confirmation en laboratoire de la loase; il convient de consulter un expert avant d'entreprendre un traitement et de faire ce qui suit avant de commencer un traitement par la diéthylcarbamazine:
Mesurer le nombre de microfilaires dans le sang, car la diéthylcarbamazine dans les infections graves (> 8000 microfilaires/mL de sang) peut entraîner une encéphalopathie potentiellement mortelle
Exclure une co-infection par l'onchocercose car la diéthylcarbamazine peut provoquer une réaction d'hypersensibilité sévère (réaction de Mazzotti) et aggraver les maladies oculaires et cutanées chez les patients atteints d'onchocercose
On doit demander l'aide d'experts pour mesurer le nombre de microfilaires et ainsi déterminer la gravité de l'infection.
Traitement de l'infection légère
En cas de loase symptomatique et < 8000 microfilaires/mL de sang, on prescrit de la diéthylcarbamazine 2,7 à 3,3 mg/kg 3 fois/jour pendant 21 jours.
Les patients chez qui ont échoué ≥ 2 séries de traitement par la diéthylcarbamazine peuvent recevoir de l'albendazole 200 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 21 jours (1).
L'ivermectine n'est pas préférée en raison du risque d'effets indésirables graves en cas d'infection sévère (2).
Traitement de l'infection lourde
Chez les patients fortement infectés, les antigènes filariens (libérés par les microfilaires tués par la diéthylcarbamazine) peuvent déclencher une encéphalopathie conduisant au coma et à la mort. Les patients porteurs de > 8000 microfilaires/mL de sang sont à risque de cet effet indésirable et peuvent tirer profit d'aphérèses ou d'un traitement initial par l'albendazole 200 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 21 jours; l'objectif est de réduire la charge de microfilaires à < 8000/mL avant que la diéthylcarbamazine soit débutée. Plusieurs cycles de diéthylcarbamazine peuvent être nécessaires, et les charges de microfilaires doivent être confirmées avant l'administration de la diéthylcarbamazine.
Traitement de la co-infection
La co-infection par la loase et l'onchocercose nécessite une approche spécialisée parce que les patients présentant des taux élevés de microfilaires Loa loa peuvent développer des événements indésirables graves après un traitement par l'ivermectine de l'onchocercose. De même, la diéthylcarbamazine est contre-indiquée en cas d'onchocercose en raison du risque de réactions inflammatoires graves au niveau de la peau et des yeux (réaction de Mazzotti). Dans les régions où les deux parasites sont endémiques, environ 31 000 personnes sont à risque de co-infection (3).
En cas de co-infection légère par Loa loa (microfilaires < 8000/mL de sang), l'ivermectine peut être administrée avant la diéthylcarbamazine. L'intervalle optimal entre le traitement par l'ivermectine et par la diéthylcarbamazine est inconnu; une revue systématique a révélé une réduction de 85% des charges de microfilaires 1 semaine après une dose unique d'ivermectine (4).
En cas de co-infection importante par Loa loa (microfilaires > 8000/mL de sang), l'aphérèse ou l'albendazole peuvent être utilisés pour réduire la charge microfilarienne avant un traitement séquentiel par l'ivermectine et la DEC (diéthylcarbamazine). L'albendazole semble avoir une plus grande activité contre les vers adultes que contre les microfilaires. Par conséquent, il ne doit être utilisé pour réduire les microfilaires de Loa loa que chez les patients sans atteinte oculaire due à l'onchocercose (5).
Références pour le traitement
1. Klion AD, Massougbodji A, Horton J, et al. Albendazole in human loiasis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. J Infect Dis. 1993;168(1):202-206. doi:10.1093/infdis/168.1.202
2. Gardon J, Gardon-Wendel N, Demanga-Ngangue, Kamgno J, Chippaux JP, Boussinesq M. Serious reactions after mass treatment of onchocerciasis with ivermectin in an area endemic for Loa loa infection. Lancet. 1997;350(9070):18-22. doi:10.1016/S0140-6736(96)11094-1
3. Vinkeles Melchers NVS, Coffeng LE, Boussinesq M, et al. Projected Number of People With Onchocerciasis-Loiasis Coinfection in Africa, 1995 to 2025. Clin Infect Dis. 2020;70(11):2281-2289. doi:10.1093/cid/ciz647
4. Pion SD, Tchatchueng-Mbougua JB, Chesnais CB, et al. Effect of a Single Standard Dose (150-200 μg/kg) of Ivermectin on Loa loa Microfilaremia: Systematic Review and Meta-analysis. Open Forum Infect Dis. 2019;6(4):ofz019. Published 2019 Jan 11. doi:10.1093/ofid/ofz019
5. Klion AD. Loiasis (Loa loa infection) In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. Accessed January 6, 2025.
Prévention de la loase
La diéthylcarbamazine (DEC) 300 mg par voie orale 1 fois/semaine peut être utilisée pour prévenir la loase chez les voyageurs de longue durée en régions d'endémie.
Les répulsifs (y compris les vêtements imprégnés de perméthrine) et le port de vêtements à manches longues et des pantalons longs peuvent réduire le nombre de piqûres par les mouches infectées. Ces mouches piquant de jour, les moustiquaires (de lit) n'ont pas d'intérêt.
Points clés
Les humains sont le seul réservoir naturel connu de Loa loa, qui est transmis par les mouches tabanides qui mordent le jour.
La plupart des sujets infectés sont asymptomatiques, mais certains ont des zones d'angio-œdème/œdème de Quincke (œdème de Calabar), qui se manifestent principalement aux extrémités ou rapportent des vers qui se déplacent dans les yeux.
Diagnostiquer par l'examen microscopique du sang périphérique prélevé entre 10 heures et 14 heures, quand les microfilarémies sont les plus élevés et confirmer par PCR quantitative; confirmer et mesurer la concentration des microfilaires par Polymerase Chain Reaction quantitative (qPCR).
Parfois, le diagnostic de loase est confirmé par l'observation d'un ver adulte qui migre sous la conjonctive ou par l'identification d'un ver après qu'il ait été retiré chirurgicalement de l'œil ou de la peau.
La diéthylcarbamazine (DEC), qui ne doit pas être administrée aux patients simultanément infectés par Onchocerca volvulus, est le seul médicament qui tue les microfilaires et les vers adultes; aux États-Unis, il est disponible uniquement auprès des Centers for Disease Control and Prevention.
Demander l'aide d'un expert pour mesurer le nombre de microfilaires et déterminer la gravité de l'infection, et le consulter avant de commencer le traitement par diéthylcarbamazine.
En cas d'infection lourde, un prétraitement par aphérèse ou albendazole est recommandé, car chez ces patients, les antigènes filariens libérés par la diéthylcarbamazine qui tue les microfilaires peuvent déclencher une encéphalopathie, entraînant le coma et la mort.
