La filariose lymphatique est une infection due à l'une des 3 espèces de Filarioidea. Les symptômes aigus comprennent la fièvre, une lymphadénite, une lymphangite, une épididymite et une funiculite (inflammation du cordon spermatique). Les symptômes chroniques comprennent l'abcès, l'hyperkératose, la polyarthrite, l'hydrocèle, le lymphœdème éléphantiasis. L'éosinophilie pulmonaire tropicale avec bronchospasme, fièvre et infiltrats pulmonaires est une autre manifestation de l'infection. Le diagnostic repose sur la détection des microfilaires dans le sang ou des biopsies de tissus lymphatiques, par visualisation par échographie des vers adultes dans les lymphatiques ou par sérologie. Le traitement repose sur la diéthylcarbamazine; des antibiotiques sont prescrits en cas de complication par une cellulite bactérienne.
(Voir aussi Prise en charge des infections parasitaires et Revue générale des infections par les nématodes filaires.)
La filariose de Bancroft est présente dans les zones tropicales et subtropicales d'Afrique, d'Asie, du Pacifique et des Amériques, y compris Haïti. La filariose Brugia est endémique en Asie du Sud et du Sud-Est.
Environ 51 millions de personnes étaient infectées en 2018, et 40 millions ont été défigurées par la maladie. En 2000, l'Organisation mondiale de la santé a lancé son Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis. Par conséquent, des progrès substantiels ont été réalisés dans l'arrêt de la propagation de l'infection par un traitement annuel à grande échelle des personnes éligibles dans les zones où l'infection est présente. En 2020, plus de 860 millions de personnes vivaient dans des régions où l'infection était prédominante au point de nécessiter un tel traitement annuel.
La filariose lymphatique est due à Wuchereria bancrofti (environ 90% des cas), Brugia malayi, ou B. timori. La transmission se fait par les moustiques. Les larves infectieuses inoculées par les moustiques migrent dans les vaisseaux lymphatiques, où elles se développent en vers adultes en 6 à 12 mois. Les femelles mesurent de 80 à 100 mm de long; les mâles mesurent environ 40 mm de long. Les femelles gravides adultes produisent des microfilaires qui circulent dans le sang.
Symptomatologie
L'infection induit souvent une microfilarémie sans manifestation clinique évidente. La symptomatologie est principalement due par les vers adultes. La microfilarémie disparaît progressivement lorsque les personnes quittent l'aire d'endémie.
La filariose inflammatoire aiguë consiste en épisodes de 4 à 7 jours (souvent récurrents) de fièvre et d'inflammation des ganglions avec lymphangite (nommée adénolymphangite aiguë) ou épididymite et inflammation du cordon spermatique aiguës; les infections bactériennes secondaires sont fréquentes. L'atteinte localisée d'un membre peut entraîner un abcès qui se fistulise à l'extérieur et laisse une cicatrice. Une adénolymphangite aiguë précède habituellement l'apparition de la maladie chronique de ≥ 2 décennies. La filariose aiguë est plus grave chez l'immigrant non exposé antérieurement dans des zones d'endémies que chez le résident local.
La filariose chronique est d'évolution insidieuse après de nombreuses années. Chez la plupart des patients, une dilatation lymphatique asymptomatique se produit, mais la réponse inflammatoire chronique aux vers adultes et aux infections bactériennes secondaires peut entraîner un lymphœdème chronique de la partie du corps contaminée. L'augmentation de la sensibilité locale aux infections bactériennes et mycosiques contribue ultérieurement à son développement. Un lymphœdème chronique du membre inférieur qui prend le godet peut évoluer en éléphantiasis (obstruction lymphatique chronique). W. bancrofti peut causer une hydrocèle et un éléphantiasis du scrotum. D'autres formes de filariose chronique sont dues à l'obstruction de vaisseaux lymphatiques ou un drainage aberrant de lymphe qui entraîne une chylurie et un chylocèle.
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Les signes extra-lymphatiques comprennent l'hématurie microscopique chronique, la protéinurie et la polyarthrite modérée, toutes semblent être dues à des dépôts d'immuns-complexes.
L'éosinophilie pulmonaire tropicale est une manifestation rare avec bronchospasme récidivant, infiltrats pulmonaires transitoires, fébricule et éosinophilie marquée. Elle est vraisemblablement due aux réactions d'hypersensibilité aux microfilaires. L'atteinte pulmonaire chronique peut induire une fibrose pulmonaire.
Diagnostic
Examen microscopique des prélèvements sanguins ou biopsie du tissu lymphatique
Test antigénique pour W. bancrofti (disponible internationalement, mais pas aux États-Unis)
Tests anticorps sériques
La mise en évidence au microscope des microfilaires dans le sang permet de poser le diagnostic de filariose lymphatique. Les concentrations sanguines filtrées ou centrifugées sont plus sensibles que les gouttes épaisses. Le sang doit être prélevé au moment du pic de microfilarémie, pendant la nuit dans la plupart des zones endémiques, mais durant la journée dans de nombreuses îles du Pacifique. Les vers adultes vivants peuvent être vus dans les vaisseaux lymphatiques dilatés à l'échographie; leur mouvement a été qualifié de dance filarienne.
Plusieurs examens sanguins sont disponibles:
Détection d'anticorps: c tests immunoenzymatiques de dosage des IgG1 et IgG4 antifilariennes
Détection de l'antigène: un test rapide immunochromatographique de détection de l'antigène de W. bancrofti
Les patients qui ont une filariose active ont généralement des taux élevés d'IgG4 antifilariennes dans le sang. Cependant, il existe une réactivité croisée antigénique importante entre les filaires et les autres helminthes et un test sérologique positif ne permet pas de distinguer une infection ancienne d'une infection filarienne actuelle. Un test diagnostique rapide pour l'antigène de W. bancrofti est utilisé internationalement dans les programmes d'élimination de la filariose, mais il n'est pas autorisé aux États-Unis. Des test par polymerase chain reaction (PCR) pour W. bancrofti et B. malayi sont disponibles dans les laboratoires de recherche. Les adultes des deux espèces peuvent être identifiés sur des prélèvements de biopsie de tissu lymphatique.
Traitement
Diéthylcarbamazine
La diéthylcarbamazine tue les microfilaires et une proportion variable de vers adultes. Aux États-Unis, la diéthylcarbamazine est disponible auprès du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) après confirmation en laboratoire de la filariose.
Pièges à éviter
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Traitement de la filariose lymphatique aiguë
La diéthylcarbamazine 2 mg/kg 3 fois/jour par voie orale pendant 12 jours a été traditionnellement administrée; 6 mg/kg par voie orale 1 fois est une alternative. Généralement, le régime de 1 jour semble être aussi efficace que le régime de 12 jours.
Les effets indésirables de la diéthylcarbamazine sont généralement limités et dépendent du nombre de microfilaires dans le sang. Les plus fréquents sont des étourdissements, des nausées, de la fièvre, des céphalées et des douleurs des muscles ou des articulations, qui sont supposées être dues à la libération des antigènes filariens.
Avant le traitement par diéthylcarbamazine, une co-infection par Loa loa (loase) ou Onchocerca volvulus (onchocercose) doit être recherchée parce que la diéthylcarbamazine peut causer des réactions graves chez les patients porteurs de ces infestations. Une dose unique d'albendazole 400 mg par voie orale plus de l'ivermectine (200 mcg/kg par voie orale) peut être utilisée dans les régions où l'onchocercose est co-endémique, mais l'ivermectine seule ne tue pas les vers adultes responsables de la filariose lymphatique. La diéthylcarbamazine ne doit pas être utilisée en cas de circulation sanguine de taux élevés de microfilaires Loa loa en raison du risque d'effets secondaires mettant en jeu le pronostic vital, en particulier par encéphalopathie.
Un certain nombre d'associations et de protocoles médicamenteux ont été utilisés dans les programmes de traitement de masse.
La doxycycline a également été administrée à long terme (p. ex., 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 4 à 6 semaines). La doxycycline tue les bactéries endosymbiotes Wolbachia présentes dans les filaires, provoquant la mort des vers adultes. Il peut être administré avec la diéthylcarbamazine ou utilisé seul.
L'adénolymphangite aiguë guérit habituellement spontanément, bien que les antibiotiques puissent être nécessaires pour le contrôle des infections bactériennes secondaires.
Traitement du lymphœdème chronique
Un lymphœdème chronique exige des soins cutanés méticuleux, y compris l'utilisation d'antibiotiques systémiques pour traiter les infections bactériennes secondaires; ces antibiotiques permettent de ralentir ou d'éviter l'évolution vers l'éléphantiasis.
Savoir si la thérapie par diéthylcarbamazine prévient ou diminue le lymphœdème chronique demeure controversé.
Des mesures conservatrices, telles qu'un bandage élastique du membre atteint, réduisent la tuméfaction.
La décompression chirurgicale avec shunts ganglio-veineux pour améliorer le drainage lymphatique offre certains bénéfices à long terme dans les cas extrêmes d'éléphantiasis. Les hydrocèles massives peuvent également être traitées chirurgicalement, mais les récidives sont fréquentes.
Traitement de l'éosinophilie pulmonaire tropicale
L'éosinophilie pulmonaire tropicale répond à un traitement par diéthylcarbamazine 2 mg/kg par voie orale 3 fois/jour pendant 14 à 21 jours, mais on observe des récidives chez jusqu'à 25% des patients, nécessitant la reprise du traitement.
Prévention
La meilleure protection pour les voyageurs consiste à éviter les piqûres de moustiques dans les régions d'endémies (p. ex., en utilisant la diéthyltoluamide [DEET] sur la peau exposée, et une literie et une moustiquaire de lit imprégnées de perméthrine).
L'Organisation mondiale de la santé a lancé le Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis en 2000 pour cartographier les zones endémiques et traiter des populations entières à risque par les protocoles d'administration de masse suivants: albendazole (400 mg) seul 2 fois/an dans les zones co-endémiques de loiase, ivermectine (200 mcg/kg) et albendazole (400 mg) chaque année dans les régions d'onchocercose et diéthylcarbamazine (DEC) (6 mg/kg) et albendazole (400 mg) plus ivermectine (200 mcg/kg) dans certains contextes, chaque année dans les zones sans onchocercose ou loase. Ces protocoles diminuent la microfilarémie et réduisent ainsi la transmission du parasite par les moustiques. Le sel de table avec la diéthylcarbamazine en tant qu'additif a également été utilisé dans quelques régions. La transmission a été interrompue après 4 à 6 ans de traitement annuel.
Points clés
La filariose lymphatique est transmise par les moustiques; les larves infectantes migrent vers les vaisseaux lymphatiques, où elles se développent en vers adultes.
Les vers adultes présents à l'intérieur des vaisseaux lymphatiques peuvent provoquer une inflammation entraînant une adénolymphangite aiguë, une épididymite ou une obstruction lymphatique chronique qui, chez certains patients, conduit à l'éléphantiasis ou à l'hydrocèle.
Diagnostiquer en se basant sur la détection microscopique des microfilaires dans des concentrés filtrés ou centrifugés de sang prélevés au moment de la journée des pics de microfilarémie (qui varie selon les espèces).
Les tests des antigènes, anticorps et ADN du parasite sont des alternatives au diagnostic par la microscopie.
Traiter par la diéthylcarbamazine après vérification de l'absence de co-infection par Loa loa et Onchocerca volvulus.
The Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis a réduit la transmission dans de nombreuses zones d'endémie.
