La fièvre jaune est une infection à flavivirus transmise par les moustiques, endémique en Amérique du Sud tropicale et en Afrique subsaharienne. Les symptômes peuvent comprendre l'apparition brutale d'une fièvre, une bradycardie relative, des céphalées et, dans les cas sévères, un ictère, des hémorragies et des défaillances multiples d'organes. Le diagnostic repose sur la culture du virus, la reverse transcription -polymerase chain reaction (RT-PCR), et les examens sérologiques. Le traitement est un traitement de support. La prévention implique la vaccination et la démoustication.
Dans la fièvre jaune urbaine, le virus est transmis par la piqûre d'un moustique Aedes aegypti infecté près de 2 semaines auparavant en se nourrissant sur un patient virémique. Dans la fièvre jaune (selvatique) de brousse, le virus est transmis par moustiques des forêts Haemogogus et Sabethes qui acquièrent le virus en piquant des primates sauvages. L'incidence est la plus forte pendant les mois où les précipitations, l'humidité et la température sont les plus élevées en Amérique du Sud tropicale et à la fin de la saison des pluies et au début de la saison sèche en Afrique.
Symptomatologie de la fièvre jaune
L'infection va d'un état asymptomatique ou de légers symptômes chez la plupart des sujets qui ont une fièvre hémorragique avec un taux de létalité de 30 à 60% (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Yellow Fever; Symptoms, Diagnosis, & Treatment).
L'incubation dure de 3 à 6 jours. Le début est brutal, avec une fièvre allant de 39 à 40° C, des frissons, des céphalées, des vertiges et des myalgies. Le pouls, habituellement rapide au début, devient lent vers le 2e jour, en dissociation avec l'importance de la fièvre (signe de Faget). La face est vultueuse et les yeux sont injectés. Des nausées, des vomissements, une constipation, une prostration sévère, une agitation et une irritabilité sont fréquents.
Dans sa forme bénigne, la maladie peut disparaître en 1 à 3 jours. Cependant, dans les formes modérées ou graves, la fièvre baisse brutalement 2 à 5 jours après le début et il s'en suit une rémission de plusieurs heures ou jours. La fièvre remonte ensuite, mais le pouls reste lent. Un ictère, une albuminurie majeure et une sensibilité épigastrique avec hématémèse apparaissent souvent, simultanément, après le 5e jour de maladie. On peut également observer une oligurie, des pétéchies, des hémorragies muqueuses, une confusion et une apathie.
La maladie peut durer > 1 semaine avec une guérison rapide et sans séquelle. Dans les cas les plus sévères (appelée fièvre jaune maligne), en phase terminale, un syndrome confusionnel, un hoquet rebelle, des convulsions, un coma et des défaillances multiples d'organes peuvent survenir.
Pendant la phase de guérison, des surinfections bactériennes, en particulier une pneumonie, peuvent survenir.
Diagnostic de la fièvre jaune
Culture virale, détection virale par reverse transcriptase-PCR (RT-PCR) ou examen sérologique
La fièvre jaune est suspectée chez le patient vivant dans les régions d'endémies s'il développe une fièvre brutale avec bradycardie relative et ictère; la maladie dans sa forme bénigne échappe souvent au diagnostic.
Il faut réaliser une NFS, des analyses d'urine, un bilan hépatique, des tests de la coagulation, une hémoculture pour la recherche du virus et un titrage des anticorps. On observe fréquemment une leucopénie avec relative neutropénie, de même qu'une thrombopénie, une coagulation retardée et une augmentation du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]). Les taux de bilirubine et d'aminotransférase peuvent fortement augmenter pendant plusieurs mois. L'albuminurie observée chez 90% des patients, peut atteindre 20 g/L; elle permet de distinguer la fièvre jaune d'une hépatite. Dans la fièvre jaune maligne, une hypoglycémie et une hyperkaliémie au stade terminal peuvent survenir.
Le diagnostic de la fièvre jaune est confirmé par la culture, les tests sérologiques, la RT-PCR ou par l'identification d'une nécrose caractéristique des hépatocytes en zone médiane lors de l'autopsie.
La ponction-biopsie hépatique à l'aiguille est contre-indiquée du fait du risque hémorragique.
Traitement de la fièvre jaune
Soins de support
Le traitement de la fièvre jaune est principalement de support. L'hémorragie doit être traitée par l'administration de vitamine K. Un anti-H2 ou un inhibiteur de la pompe à protons et le sucralfate peuvent être utiles en prophylaxie en cas d'hémorragies gastro-intestinales et peuvent être utilisés chez tout patient malade dont l'état nécessite une hospitalisation.
Les cas suspectés ou confirmés doivent être mis en quarantaine.
Prévention de la fièvre jaune
Les mesures préventives comprennent
Évitement des moustiques
Vaccination
Le moyen le plus efficace de prévenir les épidémies de fièvre jaune est
Maintenir une couverture vaccinale ≥ 80% de la population dans les zones à risque de fièvre jaune
Il est également utile de réduire le nombre de moustiques et de limiter les piqûres en utilisant du diéthyltoluamide (DEET), une moustiquaire et une tenue de protection. Les morts de singes dues à la fièvre jaune indiquent souvent que des épidémies de jungle sont actives avec risque de propagation aux humains. Les sujets non vaccinés de ces régions doivent évacuer la zone jusqu'à ce qu'ils soient vaccinés. La vaccination rapide de masse contre la fièvre jaune est utilisée pour contrôler une épidémie de fièvre jaune en cours grâce à la vaccination. Une seule dose de vaccin peut fournir une immunité à vie contre la fièvre jaune.
Pour les personnes voyageant dans des régions d'endémies, la vaccination par le vaccin préparé avec la souche 17D du virus vivant atténué de la fièvre jaune (0,5 mL en sous-cutané toutes les 10 ans) ≥ 10 jours avant le voyage est indiqué; le vaccin est efficace à 95%. Bien qu'une dose unique de vaccin contre la fièvre jaune assure une protection durable et que l'Organisation mondiale de la santé et le Centers for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Immunization Practices ne recommandent plus une dose de rappel tous les 10 ans pour la plupart des voyageurs, tous les points d'entrée dans les pays peuvent ne pas être informés que cette prescription a été suspendue. Ainsi, il est probablement plus pratique pour les vaccinés > 10 ans auparavant d'obtenir le rappel et le certificat officiel qui l'accompagne et de ne pas risquer de se voir refuser l'entrée. Une étude récente a montré que chez les nourrissons vaccinés entre 9 et 12 mois, les anticorps neutralisants peuvent diminuer jusqu'à des niveaux indétectables en aussi peu de temps que 2 à 3 ans, ce qui est en faveur d'une perte de la protection (1) et la nécessité éventuelle d'un rappel. Aux États-Unis, le vaccin n'est accessible que dans les centres de vaccinations contre la fièvre jaune habilités (US Public Health Service–authorized Yellow Fever Vaccination Centers [Centers for Disease Control and Prevention: Yellow Fever Vaccination Centers]).
Le vaccin contre la fièvre jaune est contre-indiqué chez:
Les femmes enceintes
Les nourrissons de < 6 mois
Les sujets dont l'immunité est compromise
Si on ne peut éviter que les nourrissons âgés de 6 à 8 mois voyagent en région d'endémie, les parents doivent discuter de la vaccination avec leur médecin puisque le vaccin n'est habituellement pas administré avant l'âge de 9 mois.
Afin d'interrompre la transmission aux moustiques, le patient infecté doit être isolé dans une chambre pourvue d'une moustiquaire efficace et traitée par pulvérisation d'insecticides.
Référence pour la prévention
1. Domingo C, Fraissinet J, Ansah PO, et al: Long-term immunity against yellow fever in children vaccinated during infancy: a longitudinal cohort study. The Lancet 19:1363-70, 2019. doi: 10.1016/S1473-3099(19)30323-8
Points clés
La fièvre jaune est une maladie virale transmise par les moustiques endémique en Amérique du Sud et en Afrique.
Les cas bénins sont souvent méconnus; d'autres provoquent une fièvre, des céphalées, des myalgies et une prostration.
Les cas graves entraînent un ictère, une confusion et parfois une fièvre hémorragique fatale avec convulsions, coma, défaillance de plusieurs organes et mort (de 30 à 60%).
Quarantaine des patients atteints ou suspectés de fièvre jaune.
Traiter de manière symptomatique (notamment en utilisant de la vitamine K pour traiter les saignements et un anti-H2, un inhibiteur de la pompe à protons et du sucralfate pour prévenir les saignements).
Un vaccin efficace est disponible; une dose unique assure une protection adéquate à vie.
