La mastocytose est une prolifération des mastocytes avec infiltration de la peau ou d'autres tissus et organes. Le syndrome d'activation des mastocytes est augmenté et l'activation inappropriée des mastocytes sans prolifération clonale. Les symptômes proviennent principalement de la libération de médiateurs et comprennent un prurit, des bouffées de chaleur et une dyspepsie due à une hypersécrétion gastrique. Le diagnostic repose sur la biopsie de moelle osseuse et/ou de la peau. Le traitement repose sur les antihistaminiques et le traitement de tout trouble sous-jacent.
(Voir aussi Revue générale des troubles allergiques et atopiques.)
La mastocytose est un ensemble de pathologies caractérisées par une prolifération des mastocytes et une infiltration de la peau et/ou d'autres organes. La physiopathologie résulte principalement de la libération des médiateurs des mastocytes, dont l'histamine, l'héparine, les leucotriènes, ainsi que plusieurs cytokines inflammatoires. L'histamine entraîne nombre de symptômes, dont des symptômes gastriques, mais d'autres médiateurs sont en jeu. Une infiltration importante d'un organe peut entraîner le dysfonctionnement de cet organe. La libération de médiateurs peut être déclenchée par le toucher physique, l'effort, l'alcool, les AINS, les opiacés, les piqûres d'insectes ou les aliments.
L'étiologie dans de nombreux cas de mastocytose implique une mutation activatrice (D816V) du gène codant pour le récepteur du facteur de cellules-souches c-kit, qui est présent sur les mastocytes. Il en résulte une autophosphorylation du récepteur qui provoque la prolifération incontrôlée des mastocytes.
Classification de la mastocytose
La mastocytose peut être cutanée ou systémique.
Mastocytose cutanée
La mastocytose cutanée survient généralement chez l'enfant. La plupart des patients présentent initialement une urticaire solaire pigmentaire, une éruption cutanée maculopapuleuse locale ou diffuse de couleur saumon ou brune, entraînée par des collections de multiples petits mastocytes. Des lésions nodulaires et des plaques peuvent également se développer. Moins fréquentes sont les mastocytoses cutanées diffuses, qui sont des infiltrations de la peau sans lésions discrètes et le mastocytome, qui est une grande (1 à 5 cm) collection de mastocytes.
Les formes cutanées évoluent rarement en maladie systémique chez l'enfant, mais peuvent le faire chez l'adulte.
Les lésions sont des plaques irrégulières brun rougeâtre urticantes lorsqu'elles sont frottées (signe de Darier).
By permission of the publisher. De Joe E, Soter N. Dans Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
Le nourrisson présenté ici a des lésions papulonodulaires et en plaques abondantes d'urticaire pigmentaire.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre des macules brun rougeâtre sur le dos d'un enfant d'âge scolaire.
© Springer Science+Business Media
Cette image montre des macules et des papules jaunâtres à brun rougeâtre de l'urticaire pigmentaire.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
L'urticaire pigmentaire peut se manifester par des lésions érythémateuses en forme de plaque sur la peau.
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Les lésions sont des plaques irrégulières brun rougeâtre urticantes lorsqu'elles sont frottées (signe de Darier).
By permission of the publisher. De Joe E, Soter N. Dans Current Dermatologic Diagnosis and Treatment, edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.
Le nourrisson présenté ici a des lésions papulonodulaires et en plaques abondantes d'urticaire pigmentaire.
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Cette photo montre des macules brun rougeâtre sur le dos d'un enfant d'âge scolaire.
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Cette image montre des macules et des papules jaunâtres à brun rougeâtre de l'urticaire pigmentaire.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
L'urticaire pigmentaire peut se manifester par des lésions érythémateuses en forme de plaque sur la peau.
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Mastocytose systémique
La mastocytose systémique survient le plus souvent chez l'adulte et est caractérisé par des lésions multifocales de la moelle osseuse; elle implique souvent d'autres organes, le plus souvent la peau, les ganglions, le foie, la rate et/ou le tube digestif.
La mastocytose systémique est classée comme
La mastocytose systémique indolente, sans dysfonctionnement d'organe et un bon pronostic
La mastocytose systémique associée à d'autres troubles hématologiques (p. ex., troubles myéloprolifératifs, myélodysplasie, lymphomes)
La mastocytose agressive, caractérisée par une diminution du fonctionnement des organes
La leucémie mastocytaire, avec > 20% de mastocytes dans la moelle osseuse, aucune lésion cutanée, une insuffisance multiviscérale et un mauvais pronostic
Syndrome d'activation des mastocytes
Le syndrome d'activation des mastocytes est caractérisé par une activation accrue et inappropriée des mastocytes avec libération de médiateurs mais sans prolifération clonale ou infiltration d'organe par des mastocytes (1). Le syndrome n'était diagnostiqué à l'origine que lorsque la libération du médiateur était idiopathique, mais il a depuis été étendu à la libération déclenchée par des IgE spécifiques d'un allergène, certains médicaments ou des facteurs physiques. Les causes génétiques sont suspectées mais non prouvées. La plupart des cas n'impliquent pas de prolifération clonale des mastocytes, mais sont dus à un seuil inférieur de dégranulation des mastocytes. Le syndrome d'activation des mastocytes a souvent été associé au syndrome de tachycardie orthostatique posturale et au syndrome d'Ehlers-Danlos, bien que la nature de ce lien ne soit pas claire.
Les manifestations du syndrome d'activation des mastocytes sont souvent similaires à celles de la mastocytose systémique; elles comprennent une tachycardie, des syncopes, une urticaire, des bouffées de chaleur, des nausées, des vomissements et un brouillard cérébral.
Il est difficile de déterminer si le syndrome d'activation des mastocytes peut évoluer vers une mastocytose systémique ou une autre forme de maladie des mastocytes et, si c'est le cas, combien de patients sont atteints.
Référence pour la classification
1. Weiler CR, Austen KF, Akin C, et al: AAAAI Mast Cell Disorders Committee Work Group Report: Mast cell activation syndrome (MCAS) diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 144 (4):883–896, 2019. doi: 10.1016/j.jaci.2019.08.023
Symptomatologie de la mastocytose
L'atteinte cutanée est souvent prurigineuse dans la mastocytose, qu'il s'agisse d'un seul mastocytome ou d'une maladie plus diffuse. Ce qui suit peut aggraver les démangeaisons:
Changements de température
Contact avec des vêtements ou d'autres matériaux
Utilisation de certains médicaments, dont les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Consommation de boissons chaudes, d'aliments épicés ou d'alcool
Faire de l'exercice
Un frôlement ou un frottement des lésions cutanées entraînent une urticaire et un érythème autour de la lésion (signe de Darier); cette réaction diffère d'un dermographisme, qui implique une peau normale.
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Des symptômes systémiques peuvent être observés dans n'importe quelle forme. Le plus fréquent est le flush; le plus spectaculaire est la réaction anaphylactoïde et anaphylactique avec syncope et choc.
Les autres symptômes comprennent des douleurs épigastriques dues à un ulcère gastroduodénal, des nausées (parce que l'histamine stimule la production d'acide gastrique), des vomissements, une diarrhée chronique, des arthralgies, des douleurs osseuses et des modifications neuropsychiatriques (p. ex., irritabilité, dépression, humeur fragile). L'infiltration du foie et de la rate peut entraîner une hypertension portale avec ascite.
Diagnostic de la mastocytose
L'anamnèse et l'examen clinique
Biopsie de moelle osseuse
Taux de tryptase sérique (de base et pendant les symptômes si possible)
Mastocytose systémique
Le diagnostic de mastocytose est évoqué par le tableau clinique. Cependant, des symptômes similaires peuvent être provoqués par de nombreux autres troubles tels que le syndrome carcinoïde, le VIPome, le gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison) et l'urticaire chronique.
Le diagnostic nécessite une biopsie de la moelle osseuse et les taux de tryptase (un marqueur de la dégranulation des mastocytes) chez la plupart des patients. Une biopsie cutanée peut être effectuée pour rechercher des mastocytes, mais ce test ne remplace pas la nécessité d'une biopsie de la moelle osseuse pour classer le diagnostic et le stade.
Le diagnostic de mastocytose est confirmé lorsqu'un critère majeur et au moins un critère mineur ou ≥ 3 (sur 4) critères mineurs sont remplis.
Le principal critère est
La présence d'agrégats denses multifocaux > 15 mastocytes dans la moelle osseuse (de préférence) ou d'autres organes extracutanés (sauf le tractus gastro-intestinal, les ganglions, le foie ou la rate)
Les 4 critères mineurs sont les suivants
Morphologie atypique ou formes fusiformes de > 25% des mastocytes sur les coupes de biopsie ou d'aspiration de moelle osseuse
Une mutation de kit au niveau du codon 816 (souvent Asp816Val) dans la moelle osseuse, le sang périphérique ou d'autres tissus
Moelle osseuse ou autres mastocytes extracutanés exprimant les marqueurs de surface CD2 et/ou CD25
Taux de tryptase sérique de base > 20 ng/mL (> 20 mcg/L); des valeurs > 11,4 ng/mL (11,4 mcg/L) sont considérées comme élevées dans la plupart des laboratoires de diagnostic
Le taux de base de la tryptase est élevé dans la mastocytose systémique, mais est généralement normal dans la mastocytose cutanée et le syndrome d'activation des mastocytes.
Syndrome d'activation des mastocytes
Le diagnostic du syndrome d'activation des mastocytes nécessite 3 critères (1):
Symptômes compatibles avec la dégranulation des mastocytes et la libération de médiateurs mastocytaires
Preuves d'une augmentation des médiateurs des mastocytes dans le sérum ou l'urine telles qu'une augmentation de la tryptase sérique lors d'un événement de 20% + 2 ng/mL au-dessus de la ligne de base ou une augmentation des métabolites urinaires tels que la N-méthylhistamine, la prostaglandine D2, oule leucotriène E4 (2)
Réponse clinique positive à la thérapie anti-mastocytes
Les patients qui ont une activation des mastocytes ont généralement une biopsie de moelle osseuse normale si elle est effectuée.
Si le diagnostic est incertain, les niveaux des médiateurs mastocytaires et de leurs métabolites (p. ex., N-méthylhistamine, N-méthylimidazole acide acétique) peuvent être mesurés dans le plasma et l'urine; des taux élevés sont en faveur du diagnostic d'une maladie des mastocytes, mais pas nécessairement de la mastocytose systémique
Une scintigraphie osseuse et une évaluation gastro-intestinale, peuvent également être utiles dans les cas où le diagnostic nécessite une confirmation.
Références pour le diagnostic
1. Valent P, Akin C, Hartmann K, et al: Updated Diagnostic Criteria and Classification of Mast Cell Disorders: A Consensus Proposal. Hemasphere 5(11):e646, 2021. doi:10.1097/HS9.0000000000000646
2. Leru PM, Anton VF, Ureche C, Zurac S, Bratu O, Neagoe CD: Mast cell activation syndromes - evaluation of current diagnostic criteria and laboratory tools in clinical practice (Review). Exp Ther Med 20(3):2348–2351, 2020. doi:10.3892/etm.2020.8947
Traitement de la mastocytose
Dans la mastocytose cutanée, les anti-H1 et probablement les psoralènes plus la lumière ultraviolette ou des corticostéroïdes locaux
Pour la mastocytose systémique et le syndrome d'activation des mastocytes, bloqueurs H1 et H2, cromolyne, kétotifène, montélukast et aspirine
Dans les formes agressives, midostaurine, avapritinib, interféron alpha-2b ou corticostéroïdes
Mastocytose cutanée
Les anti-H1 sont efficaces sur les symptômes. Les enfants qui présentent des formes cutanées n'ont pas besoin de traitement supplémentaire, car la plupart des cas guérissent spontanément.
Les adultes présentant des formes cutanées peuvent être traités par psoralène et lumière ultraviolette ou par des corticostéroïdes locaux administrés 1 ou 2 fois/jour.
Généralement, le mastocytome involue spontanément et ne requiert pas de traitement.
Mastocytose systémique
La prise en charge des réactions anaphylactiques comprend l'adrénaline parentérale, les bêta-agonistes inhalés pour le wheezing et le remplacement des liquides par voie IV pour l'hypotension.
Tous les patients qui ont une mastocytose systémique doivent être traités par des anti-H1 et des anti-H2 et doivent être munis d'une seringue d'auto-injection préremplie d'adrénaline.
L'aspirine contrôle les flush, mais peut augmenter la production de leucotriènes, contribuant ainsi aux autres symptômes liés aux mastocytes; elle ne doit pas être administrée chez l'enfant du fait du risque de syndrome de Reye.
La cromolyne peut être utile en empêchant la dégranulation des mastocytes. Le kétotifène peut également être efficace. Aucun traitement ne peut réduire le nombre de mastocytes tissulaires.
L'omalizumab est un anticorps anti-IgE qui est parfois utilisé dans l'asthme modéré à sévère et dans l'urticaire chronique; il a parfois été utilisé dans la mastocytose ou dans le syndrome d'activation des mastocytes pour prévenir une anaphylaxie.
Chez les patients présentant une forme agressive de mastocytose, caractérisée par accumulation croissante de mastocytes dans différents organes, conduisant à des dysfonctionnements, les inhibiteurs de la multikinase midostaurine ou le avapirinib (1) peuvent contrôler les lésions des organes finaux, les cytopénies et l'accumulation de mastocytes dans la moelle osseuse (2).
L'avapritinib peut également être utilisé pour le traitement symptomatique de la mastocytose indolente (3).
L'interféron alpha-2b induit la régression des lésions osseuses. Les corticostéroïdes peuvent être nécessaires comme traitement additif pour les cas sévères.
Les médicaments cytotoxiques (p. ex., daunomycine, étoposide, mercaptopurine-6) peuvent être recommandés dans le traitement des leucémies mastocytaires, mais leur efficacité n'est pas prouvée. L'imatinib (un inhibiteur du récepteur de la tyrosine kinase) peut être utile dans le traitement des adultes atteints de mastocytose systémique agressive, mais est inefficace chez les patients porteurs de la mutation D816V de c-kit.
Syndrome d'activation des mastocytes
Le traitement vise à prévenir la libération des médiateurs (p. ex., par la cromolyne et/ou le kétotifène) et à bloquer les effets des médiateurs au moyen de certains protocoles de bloqueurs H1 et H2 afin de bloquer l'histamine, d'aspirine pour bloquer les prostaglandines et de montélukast pour bloquer les leucotriènes.
Les déclencheurs connus doivent être évités.
Références pour le traitement
1. Radia D, Deininger M, Gotlib J, et al: Avapritinib, a potent and selective inhibitor of KIT D816V, induces complete and durable responses in patients (pts) with advanced systemic mastocytosis (AdvSM). EHA Library 2019;267413:S830.
2. Gotlib J, Kluin-Nelemans HC, George TI, et al: Efficacy and safety of midostaurin in advanced systemic mastocytosis. N Engl J Med 374 (26):2530–2541, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513098
3. Gotlib J, Castells M, Elberink HO, et al: Avapritinib versus Placebo in Indolent Systemic Mastocytosis. NEJM Evid 2(6):EVIDoa2200339, 2023. doi:10.1056/EVIDoa2200339
Points clés
Les patients qui ont une mastocytose cutanée, généralement des enfants, ont à la présentation une éruption couleur saumon ou brun diffus, souvent maculo-papuleuse et prurigineuse.
La mastocytose systémique provoque des lésions multifocales de la moelle osseuse, généralement chez l'adulte, mais elle affecte souvent d'autres organes.
Tous les types peuvent causer des symptômes systémiques (le plus souvent, des bouffées vasomotrices, mais parfois des réactions anaphylactoïdes).
Dans la mastocytose cutanée, utiliser des anti-H1 pour soulager les symptômes et chez les adultes, envisager un traitement par les psoralènes plus la lumière ultraviolette ou des corticostéroïdes locaux.
Pour la mastocytose systémique, utiliser des bloqueurs H1 et H2 et parfois de la cromolyne, et pour la mastocytose agressive, envisager la midostaurine, l'avapritinib, l'interféron alpha-2b, les corticostéroïdes systémiques.
Dans le syndrome d'activation des mastocytes, cibler les médiateurs libérés lors de l'activation par des antihistaminiques, des inhibiteurs des leucotriènes et des stabilisateurs des mastocytes.
Il faut s'assurer que tous les patients présentant une mastocytose aient avec eux une seringue d'auto-injection préremplie d'adrénaline.
